Парадоксальная интенция

Чтобы понять то, что происходит, когда применяется эта техника, давайте возьмем в качестве отправной точки известный каждому психиатру феномен антиципированной тревоги. Обычно происходит так, что такая тревога порождает именно то, чего пациент боится. Пациент, страдающий эритрофобией, который боится покраснеть, например, когда входит в помещение и встречает группу людей, действительно покраснеет именно в этот момент. Симптом вызывает психическую реакцию, соответствующую антиципированной тревоге, которая провоцирует повторное появление симптома. Повторное появление симптома в свою очередь усиливает антиципированную тревогу, и таким образом замыкается порочный круг. В этом порочном круге оказывается заключенным сам пациент; он запутывается в нем, как в коконе.

Что касается тревоги, выступающей в качестве исходного момента, то сами пациенты часто сообщают о своей тревоге по поводу тревоги. Очевидно, они подтверждают хорошо известное высказывание Франклина Д. Рузвельта: «Единственная вещь, которой следует бояться, - это сам страх».

Исследуя этот страх страха, однако, более обстоятельно, мы обнаруживаем, что существуют три типичные причины, его обусловливающие, поскольку пациенты, страдающие боязнью страха, обычно сообщают, что они боятся: 1) что приступ тревоги может привести к смерти или обмороку (технический термин, введенный логотерапией для обозначения этого состояния - «коллапсофобия»); 2) что он может закончиться инфарктом («инфарктофобия»); 3) что результатом приступа тревоги может стать инсульт мозга («инсультофобия»).

До сих пор речь шла о мотивации боязни страха. Но каковы же реакции на страх страха? Обычно наблюдается поведение избегания, или, как это называется в логотерапии, бегство от страха. Пациент начинает избегать открытого пространства или замкнутых помещений, иными словами, демонстрирует агорафобические или клаустрофобические паттерны поведения.

Этому паттерну бегства от страха при неврозе тревоги существует параллель при обсессивном неврозе, а именно паттерн борьбы против обсессий. Он мотивируется прежде всего страхом обсессивного невротика, что его обсессии могут оказаться симптомом неизбежного психоза («психотофобия», как это обозначается в логотерапии). Однако психотофобия - не единственное, что может мотивировать пациента к борьбе с его обсессиями, точно так же мотивирующим фактором может выступать «криминофобия», как это называется в логотерапии. Действительно, те обсессивные пациенты, которые парализуются страхом, что они могут реализовать любую из их обсессий, например в один прекрасный день выброситься из окна, или действительно убить человека ножом, лежащим на столе, также борются против своих обсессий. В таких случаях логотерапевт говорит о «фобии суицида» или «фобии гомицида».

Наконец, существует третий паттерн реагирования и поведения, составляющий параллель бегству от страха перед чем-то, а именно борьба за что-то. Он характерен для сексуальных невротиков. Многие сексуальные неврозы, по крайней мере соответственно данным логотерапии, могут быть прослежены к истокам, связанным с форсированной интенцией достижения цели сексуального акта - будь то стремление мужчин продемонстрировать свою потенцию или стремление женщины доказать ее способность переживать оргазм. Как правило, пациент домогается удовольствия интенционально (можно сказать, что он воспринимает «принцип удовольствия» буквально). Однако удовольствие принадлежит к такой категории вещей, которые не могут быть достигнуты посредством прямой интенции; напротив, оно бывает просто вторичным эффектом или побочным продуктом. Таким образом, чем больше субъект стремится к удовольствию, тем менее он способен его получить.

Итак, мы обнаруживаем интересную параллель: как антиципированная тревога порождает именно то, чего пациент боялся, так эксцессивная интенция, или «гиперинтенция», как это называется в логотерапии, делает невозможным достижение того, чего пациент хотел. Как раз на этом двойном факте логотерапия основывает свою технику, называемую парадоксальной интенцией, которая состоит в том, что фобическому пациенту предлагается стремиться, хотя бы на один момент, именно к тому, чего он боится.

Согласно логотерапевтической концепции, патогенез фобии и оосессивно-компульсивного невроза частично обусловлен увеличением тревоги, обсессий и компульсий, что связано с попытками избежать навязчивой тревоги, страха и компульсий. Фобическая личность, как правило, старается избежать ситуаций, в которых возникает ее тревога, в то время как обсессивно-компульсивный невротик стремится подавить и тем самым побороть свои угрожающие идеи. В любом случае результатом является усиление симптома. Наоборот, если мы преуспеваем в том, чтобы привести пациента к тому состоянию, когда он способен перестать избегать или бороться с его симптомами, и, напротив, даже преувеличивать их, то мы можем наблюдать, что симптомы ослабевают и перестают преследовать пациента.

Эта процедура, однако, предполагает использование специфически человеческой способности самоотстранения, характерной для чувства юмора. Вот почему парадоксальная интенция предполагает по возможности наиболее юмористически организованную ситуацию. Это дает пациенту возможность дистанцироваться от симптома, отделить себя от своего невроза.

Наряду с утверждением Хайдеггера о том, что «обеспокоенная забота» (sorge) является существенной чертой, пронизывающей человеческое существование, и последующим дополнением Бинсвангера о «любящем бытии вместе» (liebendes Miteinanger-sein), как главной человеческой характеристике, я хотел бы добавить, что юмор также заслуживает упоминания в числе главных человеческих способностей. В конце концов, ни одно животное не способно смеяться.

Фактически, когда используется парадоксальная интенция, целью является сделать пациента способным дистанцироваться по отношению к неврозу посредством высмеивания его, если говорить просто. Вполне созвучное сказанному утверждение можно найти в работе Г. Оллпорта «Индивид и его религия»: «Невротик, который учится смеяться над самим собой, может быть на пути к самоуправлению, а возможно, и к излечению». Парадоксальная интенция представляет собой эмпирическую ратификацию и клиническое применение этого утверждения Оллпорта.

Еще несколько примеров послужат дальнейшему развитию и прояснению данного метода. Однажды я получил письмо от студентки медицинского факультета, которая посещала мои клинические лекции по логотерапии. Она напоминала мне описанный мной случай молодого доктора, который состоял в штате одной из офтальмологических клиник и вначале занимался хирургией глаза. Он консультировался у меня по поводу появившегося у него страха, что он будет дрожать всякий раз, когда руководитель клиники войдет в операционную. В дальнейшем этот страх привел к действительному тремору при этих обстоятельствах и ожидание стало фактом. В конце концов, дело дошло до того, что ему удавалось преодолеть эту тревогу и последующую дрожь лишь принятием алкоголя непосредственно перед операцией. В своем последнем письме студентка писала: «Я старалась применить ваш метод. Я также постоянно страдала от страха, что, занимаясь анатомированием в Институте анатомии, я начну дрожать, когда инструктор войдет в помещение. Вскоре этот страх действительно вызвал тремор. После этого случая я начала говорить сама себе, когда инструктор входил в комнату: „О, вот инструктор! Сейчас я покажу ему, какая я великолепная дрожательница! Я действительно покажу ему, как здорово я могу дрожать!” Но всякий раз, когда я намеренно пыталась дрожать, у меня ничего из этого не получалось!»

Другой случай, которым занимался один из моих сотрудников, доктор Курт Коцоурек, - случай пациентки, которая лечилась различными методами в течение одиннадцати лет, но ее состояние не только не улучшилось, но даже ухудшилось. Она страдала от приступов сердцебиения, сопровождаемых сильной тревогой и антиципированными страхами внезапной смерти. После первого приступа она стала бояться, что он повторится, и впоследствии так и получилось. Пациентка рассказывала, что всякий раз, когда появлялся страх, вслед за ним начиналось сердцебиение. Больше всего, однако, она тревожилась по поводу того, что она может умереть на улице. Доктор Коцоурек посоветовал ей говорить самой себе в такие моменты: «Мое сердце будет биться еще сильнее! Я как раз хотела бы умереть прямо здесь на тротуаре!» Кроме того, пациентке посоветовали намеренно искать такие места, которые она переживала как неприятные, или даже опасные, вместо того чтобы избегать их. Две недели спустя пациентка сообщила: «У меня теперь все хорошо, и я не испытываю никаких сердцебиений. Страх исчез совершенно».

Через несколько недель после выписки она отмечала: «Иногда случаются несильные сердцебиения, но в таких случаях я говорю сама себе: "Мое сердце должно биться еще сильнее", - и в тот же момент сердцебиение прекращается».

Парадоксальная интенция — это, по существу, неспецифический метод. Эта неспецифичность помогает объяснить, почему данная техника бывает эффективной в тяжелых случаях. Приведем в качестве иллюстрации следующий случай. Тридцатипятилетняя женщина была пациенткой неврологического отделения поликлинической больницы, когда я представлял ее на одной из моих клинических лекций. Она рассказывала, что в детстве отличалась большой дотошностью, и, когда ее подруги играли в парке, она занималась тем, что все скребла и чистила в доме. В течение трех лет пациентка была фактически парализована боязнью бактерий; сотни раз за день она мыла свои руки. Из страха перед микробами она больше уже не выходила из дома. Боясь опасности извне, она исключила все визиты и даже не позволяла мужу прикасаться к детям, боясь, что он перенесет микробы на них. В конце концов она решила развестись, так как чувствовала, что делает несчастной свою семью. Она была госпитализирована после нескольких попыток суицида. После безуспешного лечения в нескольких клиниках и больницах она, наконец, была принята в неврологическое отделение поликлинической больницы, так как уже стала совершенно беспомощной.

В лекционном зале больницы в присутствии группы студентов я говорил с пациенткой в первый раз. Я спросил ее: «Вы привыкли проверять дверь много раз, прежде чем уйти из дома, или проверять, действительно ли письмо упало в почтовый ящик или нет, или проверять несколько раз, выключен ли газ, прежде чем лечь спать?» - «Да, это так», - отвечала пациентка с тревогой в голосе. После этого я сказал, что это означает, что она относится к определенному типу структуры характера, который в традиционной европейской психиатрии обозначается как «ананкастический», и что это свидетельствует об иммунитете к психозам. Ответом на мои слова был вздох облегчения, облегчения после многих лет страдания от страха сойти с ума. Боясь, что ее навязчивости были симптомами психоза, она боролась с ними. Но именно этим контрдавлением она лишь увеличивала их внутреннее давление. Затем я сказал ей: «У вас нет оснований для страха. Любой нормальный человек может стать психотиком, за единственным исключением - людей ананкастического типа характера. Я должен сказать вам это и разрушить все ваши заблуждения на этот счет. Таким образом, у вас нет никакой необходимости бороться с вашими навязчивыми мыслями. Вы можете спокойно шутить с ними».

Затем я приступил к парадоксальной интенции. Я предложил пациентке подражать моим действиям. Я начал скрести пол руками, говоря: «В конце концов, вместо того чтобы бояться инфекции, для разнообразия давайте будем ее приглашать». Нагнувшись, я тер пол своими руками и продолжал: «Видите, я никак не могу набрать достаточно грязи, не могу получить достаточно бактерий!» При моем поощрении пациентка последовала моему примеру. Так началось лечение, которое за пять дней устранило девяносто процентов ее симптомов. Регулярные терапевтические сеансы с моим сотрудником ускорили ее выздоровление. Таким образом, парализующий паттерн поведения, действовавший в течение трех лет, был ликвидирован за несколько недель. Пациентка шутила по поводу всех ее прежних симптомов. Она спрашивала других пациентов, не могут ли они добавить ей еще «некоторое количество бактерий». Она ухаживала за прооперированными пациентами ларингологического отделения, постоянно имея дело с окровавленными бинтами и другими подобными вещами. Она мыла руки только три раза в день, хотя ей приходилось часто работать со всевозможными грязными вещами. Она хотела «как можно лучше познакомиться с микробами». Она вдруг спонтанно заявляла: «Я хочу, чтобы бедняжки жили и не хочу их смывать» На шестой день она покинула больницу, чтобы купить шерсти для вязки пуловера своему младшему ребенку, чтобы связать его «здесь, где полно бактерий». Она шутила, говоря, что хочет, «чтобы на каждой петле сидела бактерия». Она светилась радостью и чувствовала себя совершенно здоровой.

Когда она отправилась на Рождество домой, ее поведение было таким же нормальным, как до начала невроза три года назад. Больше уже не было никакой необходимости в парадоксальной интенции. Пациентка обнимала своих детей, ласкала их без малейшей боязни заразить их, говоря при этом: «Теперь я перенесу бактерии на моих детей». Навязчивость мытья рук исчезла. Она говорила: «Я самый счастливый человек на Земле!» Теперь она могла выполнять все повседневные дела, включая те, что раньше выполнять была неспособна. Она выполняла всю домашнюю работу и посвящала себя детям так, как не была способна с того времени, когда развился ее невроз. Она могла посвящать себя самому младшему ребенку впервые в ее жизни! Некоторое время спустя я спрашивал ее о ее навязчивом мытье рук. Она отвечала: «Теперь я могу над этим смеяться. Кажется невероятным, что я могла когда-то страдать от чего-либо подобного. Теперь в десять утра моя домашняя работа уже закончена. Раньше я вставала в три и даже к ночи не могла ее закончить». <…>

Следующий пример покажет, что даже и в случаях тяжелого обсессивно-компульсивного невроза может быть с успехом использован метод парадоксальной интенции. Пациентка - женщина сорокалетнего возраста. Навязчивое мытье рук было замечено, когда ей было пять лет. Позднее, в ее школьные годы, она часто засиживалась за уроками до пяти часов утра по причине ее хронического перфекционизма в отношении домашних заданий. Она также страдала тяжелым delire de toucher[§§§§]. Она много лечилась и неоднократно была госпитализирована, но без какого-либо терапевтического эффекта. Ее навязчивости стати настолько тяжелыми, что в день поступления в нашу клинику она была вынуждена начать заниматься туалетом в четыре часа утра, чтобы прибыть в клинику к полудню.

Моя сотрудница Е. Нибауэр проводила с пациенткой ежедневные терапевтические сеансы, во время которых она учила ее хотеть, чтобы все было «настолько грязным, насколько это возможно». На восьмой день пациентке требовалось уже только полчаса, чтобы умыться и одеться. Через две недели она провела несколько часов у себя дома и при этом совсем не мыла, рук. На двадцать пятый день, побывав дома, она приготовила обед, на что была не способна многие годы. (Перед уходом из клиники в этот день она упомянула о том, что не смогла бы приготовить что-либо на обед — факт, который, возможно, свидетельствует о том, что результаты парадоксальной интенции не могут объясняться просто эффектом внушения). Еще до окончания ее месячного пребывания в больнице она уже могла помогать санитаркам в их работе. При выписке она была практически свободна от симптомов. Шесть месяцев спустя она сообщала, что у нее уходит меньше часа на то, чтобы одеться и что она полностью восстановила свою профессиональную пригодность, выполняя работу, на которую не была способна в течение длительного периода перед ее поступлением в больницу.

Представляет интерес случай пациента, страдавшего нарушением речи, которого лечил молодой немецкий психиатр М. Айзенман. Проблемы заикания у семнадцатилетнего пациента начались четырьмя годами ранее во время чтения вслух перед классом. Одноклассники засмеялись над ним, и это оказалось для него весьма травмирующим воздействием. В дальнейшем его речевые нарушения стали возникать все чаще. Наконец он вообще отказался читать вслух. За год до того, как он был представлен доктору Айзенману, его лечил другой психиатр, который применял «аутогенную тренировку», но лечение не принесло желаемого успеха.

Доктор Айзенман объяснил пациенту, каким образом механизм антиципирующей тревоги оказался включенным в патогенез нарушения и показал сформировавшуюся у него неадекватную установку к нему. Хотя пациент был весьма пессимистичен, доктору Айзенману удалось убедить его говорить самому себе всякий раз, когда его охватывала тревога по поводу заикания: «О, я боюсь, что споткнусь на букве "в" или "р"! Ладно, сегодня для разнообразия я буду заикаться на всех буквах алфавита!» Сначала пациент только смеялся над этим, но затем обнаружил, что именно в смехе-то и была суть дела. Когда он смог иронизировать по поводу своего страха и тем самым дистанцироваться от него, он фактически отделил себя от своей болезненной проблемы. Хотя он и не мог реально осуществлять парадоксальную интенцию в течение первых пяти встреч, но наконец ему удалось преуспеть в этом, и после еще двух психотерапевтических сеансов он был уже способен снова вслух декламировать в классе без каких-либо трудностей. <…>

Рассмотрим замечательный пример быстродействующей терапии с применением парадоксальной интенции. В I960 г. к нам обратился человек, который страдал тяжелыми приступами тревоги и в последние месяцы был не в состоянии выходить на улицу, если жена не сопровождала его. Он не осмеливался ездить в трамвае, и его постоянно преследовал страх, что он может упасть и умереть. Когда доктор К. Коцоурек увидел этого пациента, тот был в состоянии сильнейшего страха, интенсивного возбуждения и обливался потом. Его состояние было столь тяжелым, что он был немедленно госпитализирован.

Уже после двух десятиминутных сеансов с применением парадоксальной интенции он был способен ездить в трамвае и чувствовал себя несравненно лучше, чем раньше. Во время его третьего визита в больницу, увидев меня он сказал: «По совету доктора я начал говорить сам себе: „Сейчас я выйду на улицу и буду умирать". После двух психотерапевтических сеансов я сидел в переполненном кафе. Сначала я опять почувствовал некоторую тревогу (Angst), но я сказал сам себе: „Сейчас пусть случится коллапс", призывая, чтобы это со мной случилось. Но в результате я оказался совершенно свободен от страха. Я очень счастлив, что доверился доктору Коцоуреку». Десять дней спустя, во время его пятого сеанса (около трех недель после первой встречи) пациент сообщал, что он оказался способен пойти в школу, где учился его ребенок, на родительское собрание вопреки тому, что школа была переполнена. Именно этого он больше всего боялся раньше. Перед выходом из дому он шутливо сказал сам себе: «Сейчас я пойду в школьное здание, чтобы умереть. Какие красивые будут после этого похороны». В тот же день пациент отправился в свой клуб взаимной поддержки. Обычно он шел туда с большой тревогой, но на этот раз он пошел туда с тем, чтобы «упасть в обморок от сердечного приступа в переполненном помещении», и для того, чтобы «задохнуться от печного дыма». Однако на этот раз симптомов совершенно не было. Теперь, когда разговор заходит о парадоксальной интенции, он сердечно смеется, говоря: «Это прекрасно, это действительно работает». Теперь он забывает применять парадоксальную интенцию, потому что больше совершенно в ней не нуждается. <…>

Другая пациентка, женщина двадцатипятилетнего возраста с многочисленными жалобами, приходила на психотерапевтические сеансы в темных очках. Доктор Качановский терпеливо ожидал разъяснения. Во время третьего сеанса она смогла признаться, что ее самой большой неприятностью было непреодолимое стремление смотреть туда, где находятся гениталии у всех встречных мужчин. В течение последних трех лет она всегда за пределами своей спальни носила темные очки, с тем чтобы скрывать направление своего взгляда. Во время следующего сеанса ее убедили снять очки и бесстыдно смотреть в направлении гениталий всех мужчин, которых она увидит. На какой-то момент пациентка выглядела, как если бы была парализованной. Потом она медленно сняла очки, и неожиданно на ее лице появилась улыбка. Она заявила, что чувствует такое внутреннее освобождение, какого она так давно не ощущала, что даже не может припомнить. За несколько дней она не только научилась применять парадоксальную интенцию, но фактически стала получать удовольствие от использования этого метода. Оно вызывало у нее эйфорическое состояние. Через пару недель она сообщала, что от ее компульсии не осталось и следа. <…>

Здесь возникает другой вопрос, а именно относится или нет парадоксальная интенция к методам убеждения. Фактически парадоксальная интенция является полной противоположностью убеждения, ибо здесь не внушается, чтобы пациент просто подавлял свои страхи (посредством рационального убеждения, что они безосновательны), но скорее, чтобы он преодолел их посредством их преувеличения! Существенное различие между парадоксальной интенцией и суггестивными техниками было подчеркнуто Полаком.

Можно вспомнить утверждение Д. Ф. Гвиди (в его книге по логотерапии) о том, что «парадоксальная интенция вовсе не является методом убеждения в традиционном значении этого термина, вопреки факту, что она так трактовалась. При подобной трактовке игнорируется то, что во многих отношениях парадоксальная интенция является полной противоположностью терапевтическому убеждению. В то время как в случае применения техники убеждения стремятся убедить пациента, что это „не может случиться со мной”, парадоксальная интенция предлагает пациенту желать парадоксально, чтобы “это случилось со мной”.

Разумеется, убеждение иногда необходимо в качестве техники, которая предваряет применение метода парадоксальной интенции. Это касается, например, случаев богохульных обсессий, часто встречающихся у священников и духовных лиц. Мой подход в этих случаях состоит в следующем. Я говорю им: «Это, разумеется, вполне сформировавшийся обсессивный невроз. Вы согласны?» Когда они отвечают: «Да», я спрашиваю дальше: «Вы убеждены, что мой диагноз верен?». Когда они отвечают утвердительно, я спрашиваю: «Ну, а что же Бог? Разве его диагностическое искусство не превышает бесконечно мои возможности?». - Да, разумеется», - отвечают они. Тогда я продолжаю: «Итак, если Бог знает, что все эти богохульные идеи имеют обсессивно-не-вротический характер, он определенно не делает вас виновным или ответственным за них. Таким образом, нет никакой необходимости бороться с ними; напротив, скорее своей борьбой против них вы рисковали бы совершать богохульство, поскольку тем самым вы имплицитно объявляли бы, что Бог не способен отличить то, что является только обсессией, от реального богохульства. Так перестаньте бороться с вашей обсессией, если не хотите оскорбить Бога». С этого момента в лечении священника или другого духовного лица можно применять парадоксальную интенцию.

Итак, мы видим, что иногда определенная предварительная стадия убеждения бывает необходима, прежде чем может быть использована парадоксальная интенция. Однако даже еще и до ее применения обсессий часто исчезают, как только пациент перестает бороться против них.

Парадоксальная интенция не является таким поверхностным воздействием, каким она может показаться на первый взгляд. Иногда она определенно действует на более глубоком уровне. Точно так же, как фобический симптом образуется под поверхностью сознания, так и парадоксальная интенция может действовать на более глубоком уровне. Юмористические определения этого метода[*****] основываются на восстановлении базовой веры в бытие (или, как я назван это по-немецки, Urvertrauen zum Dasein). Достигается нечто существенно большее, чем изменение поведенческого паттерна, а именно экзистенциальная реориентация (existentielle Umstellung). <…>

Сорокадвухлетний мужчина обратился к доктору Герцу для лечения фобических расстройств. На его работе в качестве инженера его невротические симптомы, такие как дрожание руки, когда он писал в присутствии других людей, значительно ухудшали его способность выполнять тонкую механическую работу в чьем-то присутствии. В течение долгого времени он был не в состоянии подписывать чеки, если кто-нибудь находился поблизости, и приходил в состояние тревоги, доходящей до степени паники, когда должен был докладывать на деловых совещаниях. На людях он был неспособен поднять рюмку или бокал из-за страха, что задрожит и расплещет содержимое. Любой ценой он избегал того, чтобы зажечь чью-либо сигарету.

Пациенту было предложено «прыгать прямо в фобические ситуации», вместо того чтобы избегать их, как он делал это раньше. Его попросили использовать каждую возможность, чтобы продемонстрировать перед людьми, «как великолепно он может дрожать». Он должен был показывать другим, «каким нервным он может быть и как здорово он может расплескивать кофе вокруг». После того как он так долго страдал от этих парализующих невротических симптомов, он с радостью последовал совету доктора Герца. В результате после трех сеансов пациент сообщал: «Я не могу больше дрожать. Я больше не испытываю никакой паники. Неважно, как сильно я стараюсь». В дальнейшем ходе логотерапии доктор Герц сумел помочь пациенту актуализировать его латентные духовные потенциалы и тем самым найти новый смысл своего существования. Он излечился от своего ноогенного невроза полностью. <…>

С целью иллюстрации применения парадоксальной интенции доктор Герц включил следующие два примера в свой вступительный доклад на симпозиуме по логотерапии на 6-м Международном конгрессе психотерапевтов (Лондон, 1964).

Двадцатидевятилетняя женщина, мать троих детей, имела позади десятилетнюю историю фобического невроза, от которого она лечилась у разных психиатров. Пять с половиной лет назад она была госпитализирована в частном санатории, где ее лечили посредством электрошоковой терапии; за два года до встречи с доктором Герцем она лечилась у психоаналитика. Она достигла осознания внутренней динамики своего невроза, но не избавилась от его симптомов. В то время, когда она консультировалась у доктора Герца, она страдала множеством фобий: страхом высоты, боязнью оставаться одной, обедать в ресторане (из-за преследующей ее мысли о том, что ее вырвет и у нее возникнет паническое состояние); страх супермаркета, метро, больших масс народа, езды на машине, ожидания перед светофором; страх, что она может закричать и начать громко ругаться в церкви во время мессы. Ей объяснили суть парадоксальной интенции и подробно с ней обсудили. Ее проинструктировали, что она должна хотеть, чтобы случилось то, чего она боится. Она должна обедать с мужем и друзьями и желать при этом, чтобы ее вырвало прямо на лица людей, и устроить самый большой, какой только можно, беспорядок на столе.

Две недели спустя ее муж жаловался, что теперь она бывает вне дома слишком много. Она стала ездить на машине в магазины, парикмахерские, банки, «стараясь изо всех сил панически бояться», и с гордостью рассказывала: «Я повсюду хожу одна». Через шесть недель она говорила: «Моя социальная жизнь убивает меня». Она прибавила в весе на семь фунтов. Вскоре после этого она стала одна приезжать к доктору Герцу, проделывая путь около пятидесяти миль. Через четыре месяца после начала лечения она поехала со своим мужем в Нью-Йорк через мост Джорджа Вашингтона, через туннель Линкольна и даже принимала участие в вечеринках во время путешествия на океанском лайнере. Она совершала «чудесные» поездки на автобусах и метро по Нью-Йорку. Позже она говорила доктору Герцу; «Мы чудесно провели время». Через семь месяцев пациентка прибавила в весе на двадцать фунтов, и ее муж говорил: «Моя жена стала совершенно другой. Теперь она стала похожа на женщину и даже получает удовольствие от секса». Тем временем она родила четвертого ребенка без каких-либо затруднений и теперь живет нормальной жизнью в кругу своей семьи. <…>

Следующую пациентку лечил с помощью парадоксальной интенции один из ассистентов доктора Герца. Женщина тридцати одного года, замужняя, страдала в течение девяти лет фобическим неврозом со страхом бессонницы, клаустрофобией и психотофобией. Она жаловалась на то, что не в состоянии находиться в церкви или на работе, оставаться одна домами вынуждала мужа быть с ней постоянно. У нее также развился страх толпы и воды и наконец она вынуждена была все время оставаться дома. Она несколько раз была госпитализирована и также проходила амбулаторное лечение в медицинской школе. При этом применялись психоаналитически ориентированная терапия, электрошоковая терапия и медикаментозное лечение с использованием больших количеств различных транквилизаторов. Психологическое исследование показало, что «индивидуальная психотерапия, вероятно, будет крайне трудной». Эта пациентка была с успехом вылечена за шесть недель. Она остается свободной от симптомов после выписки из больницы более трех лет назад. <…>

Доктор Герц считает парадоксальную интенцию специфическим и эффективным методом лечения фобических и обсессивно-компульсивных состояний. «Пациент, страдающий обсессивно-компульсивным неврозом, может быть вылечен с помощью этой техники, или, по крайней мере, может быть достигнуто значительное улучшение его состояния». В некоторых случаях доктор Герц находит полезным дополнять логотерапию небольшими дозами определенных препаратов, особенно на раннем этапе лечения. «Антидепрессивные и антитревожные препараты помогают пациенту обрести мужество, необходимое для применения парадоксальной интенции. Как только лечение приносит должные результаты, необходимость в препаратах отпадает, и пациент, убедившись, что метод работает, с готовностью продолжает применять технику парадоксальной интенции». Такое комбинированное применение парадоксальной интенции и медикаментозного лечения оправдано не только с теоретической точки зрения, но также подтверждается и моим клиническим опытом. Следующий пример является хорошей тому иллюстрацией. Пациент начал испытывать приступы тревоги пять лет назад. Он работал на ферме своего отца и внезапно был охвачен тревогой, что может сделать что-нибудь плохое себе или лошадям, ухаживать за которыми входило в его обязанность. По причине дополнительных суицидных обсессий он старался избегать острых предметов. Состояние в конце концов стало настолько тяжелым, что он был уже неспособен пользоваться ножом во время еды, так как боялся убить себя им. Когда он шел по мосту или смотрел в открытое окно, у него появлялся страх, что он прыгнет вниз, желая или не желая того. Кроме того, он испытывал навязчивое стремление к повторению всех действий. Наконец он уже едва был способен к выполнению своей повседневной работы. Он проходил периодически курсы лечения, включая электрошоковую терапию во время госпитализации, но без каких-либо положительных результатов.

После применения ряда препаратов доктору Коцоуреку удалось убедить пациента начать применение парадоксальной интенции. Почва была подготовлена. Уходя из кабинета доктора Коцоурека и направляясь вниз по лестнице и далее к себе в палату, пациент говорил сам себе: «О, я боюсь прыгнуть вниз в лестничный пролет. Конечно, вчера я делал это шестьдесят раз. Но сегодня я сделаю это сто шестьдесят раз». Впервые можно было увидеть пациента смеющимся. На второй день лечения парадоксальной интенцией пациент говорил сам себе во время еды: «Вчера я воткнул вилку себе в живот десять раз. Сегодня я с радостью сделаю это во много раз больше». С этого времени он ежедневно применял парадоксальную интенцию и сделался очень полезным человеком, всегда готовым помочь другим пациентам. Он уехал домой на рождественские праздники и возвратился через две недели в отличном состоянии. Его отец, который приехал вместе с ним, с радостью рассказывал, что вся семья была крайне удивлена и безмерно рада тому, как сильно улучшилось его состояние. Ничего ненормального не замечалось более в его поведении.

Пациент рассказывал, что пользуется парадоксальной интенцией вновь и вновь, каждый раз с неизменным успехом. К своему удивлению, он даже спокойно курил сигарету во дворе фермы, что было совершенно невозможно раньше по причине навязчивого страха зажечь сено и сжечь всю ферму. Теперь, однако, он просто говорил сам себе: «Разве я не поджигал сено вчера сотню раз? Так я сделаю это сегодня сто один раз. Почему бы не спалить всю ферму дотла?» В конце концов обсессивные идеи полностью исчезли, и он был выписан совершенно здоровым и в оптимистическом настроении. В течение пяти лет никаких повторных нарушений не наблюдалось.

Подобная терапия включает применение либо транквилизаторов с целью смягчить симптомы, от которых пациент должен дистанцироваться, либо возбуждающие средства, с тем чтобы усилить способность пациента к самоотстранению (используемую при парадоксальной интенции).

Следующий случай пациента, таможенного чиновника, страдавшего компульсивным стремлением повторять и проверять все и вся, продемонстрирует, что бывают пациенты, которые лучше всего поддаются лечению при одновременном применении логотерапии и формакотерапии. Пациент двадцатишестилетнего возраста был дотошным и скрупулезным - по образцу своего отца - всю свою жизнь, насколько мог помнить. В школьные годы эта компульсия отнимала столько времени, что его не хватало для выполнения учебных заданий. Когда он был учеником, это делало его слишком медлительным, а когда он работал сельским полицейским, это мешало выполнению его профессиональных обязанностей. В его работе в качестве таможенного чиновника такая дотошность скорее приветствовалась бы его начальством, но он хотел освободиться от нее. Он переживал состояние депресии и боялся сойти с ума.

Его состояние не улучшилось после месячной госпитализации два года назад. Год назад после краткосрочной логотерапии, проведенной Е. Нибауэр, его состояние впервые улучшилось, но недавно его компульсия появилась снова, и он был помещен в поликлиническую больницу. Там мой сотрудник К. Коцоурек убедил его трактовать свою компульсию иронически, с тем чтобы «лишить ветра парус компульсии» посредством «намеренного стремления стать самым больным из всех в палате». Например, он должен был устроить полный кавардак на своем ночном столике. Однако пациент возражал, утверждая, что все его компульсии были связаны с его мировоззрением (Weltanschauung).

Лишь только после того как он стал принимать тофранил, стало возможным применить метод парадоксальной интенции. Принимаемые в течение нескольких недель транквилизаторы и возбуждающие средства не принесли желаемого результата, но после назначения тофранила ситуация изменилась. Пациент с радостью рассказывал о своих успехах в применении парадоксальной интенции. Он описывал, как он, не стремясь к стопроцентному совершенству, организует свое поведение соответственно его мировоззрению. Следует отметить, что никаких оснований предполагать действие фактора внушения при лечении препаратами в данном случае не имелось, так как несколько разных препаратов применялись до назначения тофранила. Пациент выписался из больницы через пять недель, полный надежд начать новую жизнь.

Неспецифическим воздействием тофранил сделал его доступным влиянию логотерапии посредством ослабления типичной ригидности обсессивно-компульсивной невротической личности. По своей сути это было так, как если бы пациенту был дан пинок, который мобилизовал человеческую способность самодистанцирования таким образом, что с помощью чувства юмора, характерного для парадоксальной интенции, пациент смог установить дистанцию между собой и своим неврозом.

Этот пример показывает, что в исключительных случаях фармакотерапия может оказать незаменимую услугу логотерапии.[†††††]. В общем же логотерапия может вполне применяться без помощи препаратов. <…>