Ижевск 2008

1. Тема: «Цирроз печени».

2. Цель занятия: научиться диагностировать заболевание печени (целенаправленно собирать анамнез, проводить подробные объективные и лабораторно-инструментальные обследования), назначать адекватную терапию.

3. Вопросы для повторения:

Скелетотопия печени, важность определения проекции переднего края печени.

Сегментарное деление печени.

Артериальное кровоснабжение печени, венозная система печени, воротная гемодинамика.

Гистотопография печени. Ультраструктура гепатоцита.

Печень, как центральный орган химического гомеостаза организма.

Основные функции печени.

Макроскопическая и гистологическая характеристика цирроза печени.

Основные клинические симптомы и синдромы цирроза печени.

Функциональные тесты печени и другие биохимические параметры.

Выявление осложнений цирроза печени.

Принципы лечения больных циррозом печени.

Лекарственная терапия осложнений цирроза печени, ассоциированные с циррозом состояния.

4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:

Определение заболевания.

Вопросы терминологии и классификации цирроза.

Этиологические факторы.

Патогенез заболевания.

Клинические проявления цирроза.

Диагностика заболевания.

Современные методы терапии больных циррозом печени.

Показания к заместительной терапии.

Показания к хирургической коррекции портальной гипертензии.

Первичная профилактика цирроза печени.

Вторичная профилактика цирроза печени.

Показания к госпитализации.

5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания:

Предварительный диагноз (схема 1.1.).

Анамнез

Физикальное обследование (стигмы хронического заболевания печени и/или цирроза: сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, атрофия яичек)

Признаки портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, голова медузы, проявления гипердинамического кровообращения – тахикардия в покое)

Проявления печеночной энцефалопатии (спутанность сознания, астериксис, печеночный запах изо рта)

Другие симптомы (желтуха, увеличение околоушных слюнных желез, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах)

Лабораторные исследования (маркеры некроза гепатоцитов: АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЛДГ₅; маркеры холестаза: ЩФ, билирубин, ГГТП 5´НТ; маркеры синтетической функции печени: сывороточный альбумин, ПВ, ПИ; специальные диагностические тесты: серологические исследования, ПЦР, железо сыворотки, ОЖСС, ферритин, церулоплазмин, α₁антитрипсин, иммуноглобулины сыворотки, аутоантитела, скрининговые тесты ГЦК)

Инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ, исследование с радионуклидами)

Биопсия печени

Установление этиологии (вирусные гепатиты, алкоголь, метаболические нарушения, заболевания желчных путей, нарушение венозного оттока из печени, лекарства, токсины, химикаты, иммунные нарушения, разные причины)

Определение степени тяжести. Классификация Чайльда-Пью

Признак	1 балл	2 балла	3 балла
Асцит	нет	легкий	выраженный
Энцефалопатия	нет	1 и 2 ст.	3 и 4 ст.
Сывороточный альбумин (г/л)	>35	28-35	<28
Сывороточный билирубин (мкмоль/л) При первичном билиарном циррозе (мкмоль/л)	<34 17-67	34-51 68-169	>51 >170
Протромбиновый индекс (%)	>70	40-70	<40
Общее количество баллов	Класс
5-6	А
7-9	В
10-15	С

Выявление осложнений

Асцит

Варикозное расширение вен

Печеночная энцефалопатия

Гепаторенальный синдром

Гепатоцеллюлярная карцинома

Дифференциальная диагностика (схема 1.2.).

Биохимические исследования (билирубин, холестерин, общий белок и электрофорез белков сыворотки, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ)

Изменены Нечеткий Изменены + Не изменены

результат кольцо Кайзера-

Флейшера

Позволяют заподозрить Пункция костного

альвеолярный эхинококкоз, Рентгенокимография, мозга

гемохроматоз, амилоидоз, эхокардиография

цирроз, цирроз-рак

Болезнь Вильсона-

обнаружение специфических Коновалова

антител

Констриктивный

перикардит

Отрицательный Макроглобулинемия

Альвеолярный Отрицательный результат Вальденстрема

эхинококкоз результат

Нечеткий

результат

Пункционная биопсия печени Фиброз печени

Трепанобиопсия

Гемохроматоз

Амилоидоз

Цирроз-рак Нечеткий

результат

обнаружение

α-фетопротеина Лапароскопия

Цирроз печени

Доброкачественный

сублейкемический миелоз

6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного:

Принципы лечения больных циррозом печени (схема 1.3.).

Общие мероприятия

Лекарственная терапия

Предупреждение заражения Осложнений

вирусными гепатитами и

вакцинация против вирусных

гепатитов А и В

Исключение алкоголя Отдельных этиологических

форм заболевания

Ограничение употребления

лекарств

Питание

Ограничение тяжелых физических

нагрузок, длительных командировок,

контактов с токсическими веществами

Профилактика геморрагических

осложнений

Выявление гепатоцеллюлярного

рака

Лечение портальной гипертензии (схема 1.4.).

Пути снижения портального давления

Медикаментозные

Механизм действия Препараты Хирургические

Артериальная гипотония – уменьшение сердечного выброса	Пропранолол, надолол, тимолол	Портокавальные анастомозы, оментопексия, органопексия, спленэктомия, перевязка ветвей чревной артерии, гастрокавальный анастомоз, резекция проксимального отдела желудка и пищевода, тромбирование вен желудка и пищевода и др.
Уменьшение притока крови путем вазоконстрикции сосудов брюшной полости и внутренних органов	Соматостатин, вазопрессин, пропранолол
Дилатация вен внутренних органов	Изосорбид-5-мононитрат
Снижение внутирсосудистого печеночного сопротивления и печеночного кровотока	Клонидин, пропранолол

Лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (схема 1.5.).

Догоспитальный этап

Вазопрессин, соматостатин, сандостатин, терлипрессин по схеме

Госпитальный этап

Кровотечение прекратилось Кровотечение продолжается

Срочная склеротерапия или Введение зонда-обтуратора

профилактика рецидивов

кровотечения (пропранолол,

изосорбида-5-мононитрат) Кровотечение Кровотечение

прекратилось продолжается

ТВПШ. Пересечение пищевода

Лечение асцита (схема 1.6.).

Ступенчатое лечение асцита

Ступени лечения	Схемы лечения
1-я – монотерапия в течение 4 дней	От 150 до 300-400 мг спиронолактона в сутки
2-я – сочетание диуретиков	Дополнительно назначают от 40-80-120 мг фуросемида в сутки под контролем электролитов сыворотки крови
3-я – комбинация препаратов	Добавление ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, допамина, продленных нитратов
4-я – возможность применения альтернативных методов лечения	Парацентез, ТВПШ, трансплантация печени

Лечение печеночной энцефалопатии (схема 1.7.).

Основные направления медикаментозной терапии печеночной энцефалопатии

Направления терапии	Препараты
Уменьшение образования аммиака в кишечнике	Лактулоза, антибиотики: рифаксимин, ванкомицин, ципрофлоксацин, метронидазол
Увеличение обезвреживания аммиака в печени	Орнитин-аспартат, орнитин-альфа-кетоглутарат
Связывание аммиака в крови	Бензоат натрия
Препараты, снижающие тормозные процессы в ЦНС	Флумазенил
Аминокислоты: связывание аммиака, образование глутамина	Гепасол А и др.

Лечение гепаторенального синдрома (схема 1.8.).

Общие мероприятия

Специфические методы лечения

Ограничение употребления Трансплантация печени

поваренной соли до 2 г в день

При выраженной гипонатриемии Попытка улучшить функцию

ограничение приема жидкости печени путем проведения

до 1500 мл в сутки этиотропной и

гепатопротекторной терапии

Своевременная диагностика и Введение орнипрессина,

лечение инфекций, желудочно- оказывающего

кишечного кровотечения вазоконстрикторное действие

Внутривенная инфузия не менее Внутривенное введение

1,5 л изотонического раствора апротинина, вызывающего

натрия хлорида сужение сосудов внутренних

органов с увеличением ПК

Решить вопрос о возможности Наложение ТВПШ, что

трансплантации печени способствует натрийурезу и

уменьшению выраженности

азотемии

Гемодиализ, перитонеальный

диализ

Поясничная симпатэктомия

Введение плазмозаменителей

Внутирпочечное введение

вазодилататоров

Применение вазоактивных

препаратов системного действия

(блокаторов кальциевых

каналов, допамина)

Наложение внутрибрюшных

портосистемных шунтов

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы (схема 1.9.).

Способы лечения гепатоцеллюлярной карциномы

Резекция и трансплантация Чрескожная инъекция этанола

печени и высокочастотная деструкция

Проведение генетической иммунотерапии

7. Учебные ситуационные задачи:

Больной А., 48 лет, технолог, постпил в клинику в 2001 году с жалобами на общую слабость, утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, сухость во рту, зуд кожи, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение живота.

Консуьтирован инфекционистом – маркеры вирусного гепатита отрицательные. Любитель пива – ежедневно выпивает по 1-2 бутылки в течение многих лет. Направлен в терапевтический стационар для обследования и лечения.

Объективно: состояние средней тяжести, желтушность кожи и склер. На груди и спине – «сосудистые звездочки». В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 88 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания, увеличен в объеме за счет асцита. Пальпируется плотный безболезненный край печени. Размеры по Курлову 18-15-9 см. Селезенка не пальпируется. Приферических отеков нет.

Лабораторные показатели: СОЭ 38 мм/ч, лейк. 3,5х10⁹/л, АлАТ 3,75 ммоль/л, АсАТ 1,45 ммоль/л, ГГТП 1784 нмоль/с-л, общий билирубин 56,2 ммоль/л, прямой 30,0, непрямой – 26,2 ммоль/л, ПТИ 56%, фибриноген 3,0 г/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, мочевина 10,3 ммоль/л, креатинин 0,08 ммоль/л, общий белок 52 г/л, альбумины 50%, γ-глобулины 16%, тимоловая проба 8,0, сулемоловая проба 6,0 ЕД.

ФГДС: в нижней трети пищевода варикозно-расширенные вены.

УЗИ: печень увеличена, эхогенность повышена, структура неоднородная, сосудистый рисунок обеднен. Селезенка увеличена. Асцит.

Тест связи чисел: 85 сек.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите анамнестические и клинические признаки, позволяющие расшифровать этиологию заболевания.

3. Какие органы и системы вовлечены в патологический процесс?

4. Посиндромное лечение больного.

7.2. Больной П., 45 лет, инвалид 2 группы. Доставлен в стационар в бессознательном состоянии; реакция на болевые раздражители отсутствует, определяется ригидность затылочных мышц и мышц конечностей, клонус мышц стопы, рефлексы Бабинского, Гордона. "Печеночный запах" изо рта. Кожные покровы бледно-серого цвета с иктеричным оттенком, субиктеричность склер; истощен, на коже - телеангиэктазии, петхиальные высыпания.

Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Сердце умеренно расширено в поперечнике, тоны учащены, глухие. Живот значительно увеличен в объеме; на передней брюшной стенке расширенные извитые подкожные вены образуют картину "головы медузы". При пальпации и перкуссии живота -признаки свободной жидкости (симптом "зыбления" и др.). Из-за асцита органы брюшной полости недоступны прощупыванию. Методом "баллотирующей" пальпации определяется увеличенная плотная печень.

Гемограмма: эритроциты - 3,2x10 /л, гемоглобин - 105 г/л; лейкоциты -2,3x10%, тромбоциты - 70хЮ⁹/л, СОЭ - 55 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, альбумины - 39,2%, глобулины - 60,8% (в том числе п2 - глобулинов - 13%, у-глобулинов - 24%, общий билирубин - 50,7 мкмоль/л, связанный - 35,7, свободный - 15 мкмоль/л; холестерин - 3,2 ммоль/л, АлАТ - 1,84 ммоль/л, АсАТ - 0,71 ммоль/л, ЩФ - 1,7 ммоль/ч.л.), протромбиновый индекс - 55%, креатинин - 0,190 ммоль/л, тимоловая проба - 6,8 ЕД.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика ведения больного?

8. Контрольные ситуационные задачи:

8.1. Больной С, 65 лет, хирург, поступил в жалобами на выраженный кожный зуд, резкую слабость, сонливость днем, плохой сон ночью. В течение 2 лет отмечает слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. При обследовании выявлены варикозно расширенные вены пищевода (ЭГДС), умеренная гепатомегалия, гипербилирубинемия, повышение уровня АЛТ сыворотки в 3 раза. Последние 5 мес усилилась слабость, появился кожный зуд, желтуха, бессоница, сонливость днем.

При осмотре кожные покровы желтушные, следы расчесов на коже, склеры иктеричны. Печеночные ладони. "Хлопающий" тремор вытянутых рук. Печень выступает на 11 см ниже реберного края, край плотный, бугристый. Размеры ее по Курлову 20/11 - 18-16 см. Пальпируется селезенка, длинник ее 14 см.

Ан крови: НЬ 142 г/л, тр 242x109/л, лейкоциты 6,4x10⁹/л, формула крови не изменена, СОЭ 5 мм/ч.

Биохимическое исследование: общий белок 66 г/л, альб 28 г/л, гамма-глобулины 21 г/л, общ билирубин 68 мкмоль/л, прямой - 52 мкмоль/л, гамма-ГТ 1267 ME, ЩФ 900 ME, ACT 68 ME, АЛТ 105 ME.

В сыворотке крови выявлен HBsAg в титре 1:4096.

УЗИ: печень увеличена в размерах больше за счет левой доли. Контуры левой доли неровные за счет объемных образований различного диаметра, имеющих плотность несколько выше плотности паренхимы правой доли. Портальные сосуды расширены. Внутрипеченочные желчные протоки расширены незначительно. Поджелудочная железа увеличена в размерах за счет головки, контуры ее четкие, паренхима уплотнена. Селезенка увеличена в размерах, селезеночная вена расширена до 12 мм.

1. Ваш диагноз

2. Какие факторы риска данного заболевания имеются у больного?

3. Какие диагностические методы можно использовать для уточнения диагноза?

4. О чем говорит "хлопающий" тремор?

8.2. Больной К., 54 лет, инженер-строитель, поступил в клинику в 2002 г с жалобами на слабость, быструю утомляемость, онемение, парестезии в пальцах стоп, тошноту, вздутие живота, боли в эпигастрии по типу опоясывающих, неустойчивый стул, головные боли.

С 1982 г употребляет алкоголь. С 1998 г отмечено повышение АД до 170/100 мм рт. ст., плохо коррегируемое гипотензивными препаратами. С 2000 г быстрая утомляемость, снижение работоспособности, парстезии в ногах. С 2001 г стал отмечать вздутие живота, неустойчивый стул, боли в эпигастрии после употребления пищи, богатой углеводами, жареного, острого.

При поступлении рост 182 см, вес 115 кг, гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер. Увеличение околоушных слюнных желез. Поля сосудистых "звездочек" на спине, груди. Гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена на правой ладони в области сухожилия 4 пальца. Пульс 88 уд/мин, АД 170/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент II тона над аортой. Пальпируется плотный край печени, размеры ее по Курлову 19/10-16-12 см. Селезенка не пальпируется, длинник ее перкуторно 12 см.

Общий ан крови: НЬ 126 г/л, эр 4,2x10¹²/л, ЦП 0,98, лейк 8,9x10%, п 8%, с 78%, э 1%, л. 10%, м. 3%, СОЭ 30 мм/ч. Протромбин 68%.

Электрофорез белков сыворотки: альфа-1-глобулины 5%, альфа-2-глобулины 7%, бета-глобулины 12%, гамма-глобулины 21%.

Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л, ACT 48 ME, АЛТ 30 ME, ЩФ 200 ME. Гамма-ГТ 80 ME, общ билирубин 22,8 мкмоль/л, прямой 8,7 мкмоль/л, мочевая кислота 0,7 ммоль/л, сахар крови натощак 8,2 ммоль/л, сахарный профиль крови 8,3-8,4-9,5 ммоль/л.

Биопсия печени: фрагменты ложных долек. Гепатоциты в состоянии гидропической дистрофии. Встречается большое количество жировых кист, в единичных гепатоцитах - тельца Мэллори. Среди клеток внутридолькового инфильтрата наряду с макрофагами, лимфогистиоцитарными элементами встречается больше нейтрофильных лейкоцитов.

УЗИ: печень увеличена в размерах, выраженные диффузные изменения печени по типу стеатоза. Поджелудочная железа с несколько неровными контурами, диффузно уплотнена.

ЭГДС: картина поверхностного гастрита.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите клинические и морфологические признаки, позволяющие расшифровать этиологию заболевания.

3. Какие органы и системы вовлечены в патологический процесс?

4. Ваши рекомендации по ведению больного.