Хирургическое лечение. Возможны следующие методы хирургического лечения48

Возможны следующие методы хирургического лечения⁴⁸:

1. аспирация через иглу: основной способ хирургического лечения. Особенно подходит для множественных или глубоко расположенных образований (см. ниже)

2. хирургическое иссечение: предотвращает рецидивы. Уменьшает срок лечения АБ. Рекомендуется при травматических абсцессах, когда необходимо удалить инородные фрагменты и при грибковых абсцессах в связи с относительной устойчивостью к АБ (см. ниже)

3. введение АБ непосредственно в абсцесс: не является особенно эффективным, но может быть использовано в качестве последней меры при лечение аспергиллезного абсцесса

4. {устаревшие методы (приводятся только с исторической целью):

A. наружное дренирование: спорно; по-видимому, лучше его не использовать; летальность по данным литературы 34%

B. марсупилизация: удаление коры, покрывающей абсцесс и тампонирование его полости с медленным удалением тампонаа; летальность по данным литературы 23%

C. метод миграции по Кану: миграция абсцесса наружу после декомпрессивной трепанации

D. пункция абсцесса без аспирации: метод, предшествовавший аспирации}

Аспирация через иглу

При необходимости можно осуществить под м/а. Можно сочетать с орошением АБ или ФР. В 70% случаев требуется повторение. Может быть единственным хирургическим методом, который потребуется для лечения, но в ряде случаев после этого все же требуется иссечение (особенно при многокамерных абсцессах). Для глубоко расположенных образований идеальным может быть стереотаксическое дренирование⁴⁹.

При выборе траектории следует:

1. стремиться к минимальной длине пункционного хода через мозговое вещество

2. избегать желудочка, жизненно важных мозговых и сосудистых структур

3. избегать прохождения через инфицированные структуры вне полости черепа (инфицированная кость, придаточные пазухи носа, раны мягких тканей головы)

4. если имеются множественные абсцесс, целью является³³:

A. самый большой или тот, что вызывает наиболее выраженные симптомы

B. после подтверждения диагноза абсцесса:

1. любое образование Ø>2,5 см

2. образования вызывающие существенный масс-эффект

3. увеличивающиеся образования

Посевы

Жидкость, полученную при аспирации, следует направить на:

1. мазки:

A. окраску по Граму

B. окраску на грибы

C. окраску на ТБ

2. среды:

A. обычные среды: аэробные и анаэробные

B. среда на грибы: она не только позволяет выявить грибы, но поскольку эти среды хранят длительно, то рост любых микроорганизмов, который может появиться позже, будет зафиксирован

C. среда для ТБ

Иссечение

Можно осуществить только в «хронической» фазе (поздняя капсулярная стадия). Абсцесс удаляют как любую хорошо инкапсулированную опухоль. В некоторых случаях после полного иссечения зрелого, легко достижимого абсцесса (напр., в полюсе доли) срок лечения АБ можно сократить до»3 д.

Иссечение рекомендуется для абсцессов, связанных с инордными телами и большинства абсцессов, вызванных Nocardia (см. выше).

Исходы

В до-КТ периоде летальность составляла 40-60%. В результате усовершенствования АБ, хирургических методик и методов нейровизуализации (КТ, МРТ) летальность снизилась до»10%, но кол-во осложнений остается высоким со стойким неврологическим дефицитом или припадками вплоть до 50% случаев. Нынешние исходы приведены в табл. 9-10. Худший прогноз сочетается с плохим неврологическим состоянием, интравентрикулярным прорывом абсцесса и практически 100% летальностью при грибковых абсцессах у пациентов после трансплантации.

Табл. 9-10. Исходы при мозговых абсцессах

Летальность (данные КТ периода)33,50	0-10%
Неврологическая инвалидизация	45%
Поздние фокальные или генерализованные припадки	27%
Гемипарез	29%