Фораминальные грыжи

Для доступа к области, расположенной латеральнее дурального мешка, без излишней тракции корешка или конского хвоста обычно требуется мезиальная фасетэктомия. Предупреждение: тотальная фасетэктомия в сочетании с дискэктомией сопровождается большой частотой нестабильности (тотальная фасетэктомия сама по себе сопровождается»10% спондилолизтеза). Однако, в других сериях наблюдений этот риск был менее значительным (»1 случай на 33 больных^145,146). Другим вариантом может быть удаление только латеральной части нижерасположенного суставного отростка¹⁴⁷. Для ГПД этой локализации могут быть подходящими эндоскопические методики удаления¹⁴⁸.

Грыжи дисков, расположенные латеральнее межпозвонкового отверстия

Предложены различные доступы, включая:

1. традиционную срединную ламинэктомию: можно частично либо полностью удалить суставной отросток на своей стороне. Наиболее безопасным способом определить выходящий нервный корешок является проведение достаточно высокой ламинэктомии нижней части вышележащего позвонка (напр., L4 при ГПД L4-5) для того, чтобы обнажить место отхождения корешка от дурального мешка, а затем проследить его путь латерально через межпозвонковое отверстие путем удаления суставного отростка до тех пор, пока не удастся выявить грыжу

2. латеральный (т.е экстраканальный) доступ через парамедианный разрез¹⁴⁹. Преимушества: сохраняется фасеточный сустав (удаление фасеточного сустава вместе с дискэктомией может вести к нестабильности), легче осуществить разведение мышц. Недостатки: большинство хирургов не знакомы с этим доступом и нельзя проследить корешок в медиально-латеральном направлении. {Разрез кожи длиной 4 см производят на 3 см латеральнее средней линии. Выше L4 можно расслоить и развести multifidus (медиально) и длиннейшую (латерально) мышцы и подойти к латеральному фасеточному суставу. Следует определить положение поперечного отростка, после чего пересекают мышцу и фасцию, расположенные между поперечными отростками. Определяют расположение корешковой артерии, вены и корешка, обычно слегка медиальнее этого положения. При желании латеральный фасеточный сустав можно резецировать, а потом удалить ГПД}