К теме № 2. «Грипп. Энцефалическая реакция у детей»

АННОТАЦИЯ

Грипп (Grippus, Influenza) — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущес­твенно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой и умеренным катаральным синдромом.

Этиология. Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов. Вирион имеет форму сферы диаметром 80-120 нм, реже— нитевидную. Вирусы гриппа содержат внутренние и поверхностные антигены. Внутренние (сердцевидные) антигены являются типоспецифическими, на основании которых вирусы классифицируют на типы (серотипы) А, В, С. Поверхностные гликопротеидные антигены представлены гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Гемагглютинин обеспечивает способность вирусов гриппа прикрепляться к специфическим рецепторам на поверхности клеток. Нейраминидаза отвечает за способность вирусной частицы проникать в клетку хозяина и выходить из нее. Репродукция вируса происходит внутри клеток, сборка новых вирионов завершается на поверхности клеток. Вновь образовавшиеся вирионы отпочковываются от клетки при участии нейраминидазы. Вирус гриппа А имеет 15 разновидностей гемагглютинина (Н1—H15) и 10 разновидностей нейраминидазы (N1—N10). В настоящее время у человека встречаются три разновидности гемагглютинина — Н1,H2, Н3 — и две разновидности нейраминидазы — N1, N2. Наиболее часто заболевания детей вызывают следующие серологические подтипы вируса гриппа A: H1N1,H2N2 и H3N2.

Характерной особенностью вирусов гриппа А является изменчи­вость поверхностных антигенов. Образование нового варианта вируса (штамма) с частично измененной структурой одного из антигенов — дрейф (гемагглютинин подвержен большей изменчивости) — происходит каждые1—3 года и приводит к возникновению эпидемий. Полная замена одного или двух поверхностных антигенов — шифт (т. е. смена доминирующего подтипа)— встречается крайне редко и приводит к развитию пандемий. В основе антигенного шифта лежит реасортация генных сегментов при двойной инфекции различными субтипами вируса гриппа А. Обмен генетическим материалом происходит также между вирусами человека и птиц и др. животных. Вирусы гриппа В, подверженные незначительной антигенной изменчивости, происходящей 1 раз в 4-5 лет, также могут вызывать эпидемии. Вирусы гриппа С имеют стабильную антигенную структуру.

Во внешней среде неустойчивы, при комнатной температуре разру­шаются через несколько часов, быстро погибают при нагревании, под действием прямых солнечных лучей, дезинфицирующих растворов, устойчивы к низким температурам и замораживанию. Культивирование и выделение вирусов гриппа проводят в развивающихся куриных эмбрионах.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, который наиболее заразен в первые 3 сут. заболевания. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа продолжается 5-7 сут, при осложненном — 10-14 сут от начала заболевания. Роль вирусоносителей как ис­точника заражения незначительная.

Механизм передачи — воздушно-капельный. Вирусы гриппа с частицами слизи и мокроты во время чихания, кашля, разговора больного распространяются на относительно близкое расстояние (до 3 м) и сохраняются во взвешенном состоянии несколько минут. Возможна передача инфекции через предметы обихода, инфицированные выделениями больного (носовые платки, полотенца, игрушки и др.). Возможна трансплацентарная передача вируса

Восприимчивость к гриппу всеобщая. Заболеваемость детей в 4-5 раз превышает заболеваемость у взрослых. Относительно реже болеют новорожденные и дети первых месяцев жизни. Дети, не имеющие врожденного иммунитета, восприимчивы к гриппу с первых дней жизни.

Сезонность и периодичность. Заболеваемость гриппом регистрируется повсеместно и круглогодично, значительно повышается в зимне-весенний период. В пандемию гриппом болеют 50-70% населения немного шара. Во время эпидемий заболеваемость гриппом повышается и 10-20 раз, увеличивается число тяжелых форм и возрастает леталь­ность. В межэпидемический период заболеваемость гриппом колеблет­ся от спорадических случаев до небольших вспышек в холодное время года,чаще наблюдаются легкие и атипичные формы. Вирусы гриппа А обусловливают пандемии, эпидемии; вирусы гриппа В — эпидемии; вирусы гриппа С вызывают лишь спорадические слу­чаи заболевания.

В настоящее время одновременно циркулируют и имеют эпидеми­ческое распространение 2 подтипа вируса гриппа А — H3N2, H1N1 и вирус гриппа В. Особенностями современных эпидемий являются со­кращение их продолжительности, высокие показатели заболеваемости среди детей, особенно школьного возраста, увеличение межэпидемического периода.

Иммунитет типоспецифический, стойкий, обеспечивается клеточными механизма­ми (Т- и В-лимфоцитами). Повторные случаи заболевания обусловлены инфицированием новыми вариантами вируса.

Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки вер­хних дыхательных путей. Ведущее значение в патогенезе гриппа имеют эпителиотропные и токсические свойства вирусов гриппа, а также аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя. Выделяют пять фаз патологического процесса.

1-я фаза — репродукция вируса в клетках органов дыхательной сис­темы. Возбудитель проникает в мерцательный эпителий, где начина­ется его размножение. Многочисленные провоспалительные факторы, вырабатывающиеся в ответ на внедрение возбудителя, нарушают метаболизм и целостность мембран эпителиальных клеток, нередко вызы­вая их гибель. Разрушение естественного защитного барьера приводит к распространению вирусов по соприкосновению, а затем — проникно­вению в кровь и генерализации инфекции. Одновременно в месте вос­паления вырабатываются медиаторы иммунной системы и активиру­ются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь интерфероны).

2-я фаза — вирусемия; токсические или токсико-аллергические реак­ции макроорганизма. Вирусы, а также продукты распада клеток, проникшие в кровь, оказывают избирательное действие на эндотелий сосудов (преимущественно капилляров и прекапилляров), ЦНС (поражаютсярецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему (особенно гипоталамус). Повреждение стеноксосудов сердца, легких, почек и других органов обусловлено как непосредственным действием вирусов, так и влиянием иммунных комплексов антиген-антитело. В патогенезе тяжелых форм гриппа важную роль играют микроциркуляторные расстройства, приводящие к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии. В результате развиваются отек или отек-набухание головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, а также менингеальный, энцефалитический и геморрагический синдромы.

3-я фаза — развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы. При типичной форме вирусы гриппа преимущественно поражают эпителиальные клетки трахеи. При тяжелой форме заболевания в патологический процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта и даже альвеолы.

4-я фаза — возникновение бактериальных осложнений. У больных гриппом, особенно детей раннего возраста, нередко развиваются вторичные бактериальные осложнения (пневмония, отиты, синуситы, тонзиллиты и др.). Вирус гриппа, поражая слизистую оболочку респираторного тракта:

• подавляет двигательную активность мерцательного эпителия и нарушает клиренс мукоцилиарного аппарата;
• угнетает функцию макрофагов и Т-лимфоцитов;
• снижает хемотаксис нейтрофилов и ингибирует фагоцитарную активность по уничтожению бактерий;
• нейраминидаза вируса гриппа, модифицируя гликопротеины поверхности клеток, может способствовать созданию новых мест для адгезии бактерий;

Разрушенные клеточные субстраты представляют собой дополнительные источники питательных веществ для бактерий. Т.о., вирусы, воздействуя на систему защитных механизмов, местных и общих, способствуют развитию бактериального процесса.

Наиболее частым и тяжелым ос­ложнениемявляется пневмония, которая может быть обусловлена как эндогенной, так и экзогенной микрофлорой (стафилококки, стрептококки и др.).

5-я фаза — обратное развитие патологического процесса. Вследствие выработки специфических антител и активизации факторов неспецифической защиты происходит элиминация возбудителя из макроорганизма.

Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения у больных гриппом выявляются в органах дыхательной системы. С первых дней болезни отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки носовой полости, расширение мелких кровеносных сосудов и точечные кровоизлияния в глотке, гортани; катаральный, иногда катарально-геморрагический трахеит или трахеобронхит, в редких случаях — некротические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов. Клетки мерцательного эпителия теряют реснички, в их цитоплазме определяются мелкие включения — вирионы гриппа. Отмечается десквамация эпителия, который заполняет просвет бронхов; обнаруживаются признаки регенерации эпителия. В легких выявляют умеренное полнокровие и отек, эмфизему, геморрагический инфаркт, серозно-десквамативпую пневмонию, образование гиалиновых мембран. В различных отделах ЦНС отмечают выраженные микроциркуляторные и ликвородинамические нарушения: полнокровие, отек, кровоизлияния в вещество головного мозга и оболочки, тромбоз сосудов мозга. Выявляют признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, паренхиматозную дистрофиювнутренних органов.