2015-06-10
823
Стандартты актерға (науқас) сценарий тексті және оның рөлін суреттеу.
Науқас: 59 жаста
Шағымдары: әлсіздік, тез шаршағыштық, есте сақтау қабілеті төмендеуі, күндіз ұйқышылдық, түнде ұйқысыздық, ішінде ауырлық сезімі, оң қабырға доғасы асты ауру сезімі, метеоризм.
| Сұрақ негізі | Актерге арналған сұрақ құрастыру | Жауап |
| Негізгі шағымдары пайда болу ұзақтығы | Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды? | Бір жыл бойы ауырады, шаршағыштық, жалпы әлсіздік, ішінде ауырлық сезімі, кейде оң қабырға астында басып ауру сезімі, метеоризм есте сақтау қабілеті төмендеуі пайда болып үдей түскеннен бері. Бірақ есте сақтауы төмендеуі бұрыннан бері, жасымен байланыстырады. Ұйықтай алмауыда бұрыннан бері, қанша болғанын айта алмайды. Тұрғылықты жер бойынша бір жыл бұрын емханаға қаралған, айтуы бойынша «Бауыр циррозы» диагнозы қойылған. Дәрілер қолданған, аттарын білмейді. «Альдактон» тәрізді. Жақсарған тәрізді болды. Басқа үйге көшкеннен бері дәрілерді қабылдамаған. Соңғы 2 айда жоғарыдағы айтқан шағымдары мазалай бастады. |
| Жанұялық анамнезі | Туыстарының арасында бауыр ауруымен, өт жолы ауруымен,өт қабы ауруымен ауырғандар бар ма? | Жоқ |
| Парентеральді анамнеза бойынша | Сізде гемотрансфузия, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма? | Жоқ |
| Зерттеу тұралы | Бұрын вирусты гепатит маркерлері және ВИЧа зерттелген? | Жыл бұрын вирус, СПИД, аутоиммуннды гепатит жоқ деген |
| Дәрілер қабылдауы? | Соңғы кезде қабылдадыңыз ба немесе үнемі препараттар қолданасыз ба? | Жоқ |
| Бауыр ауруына әкелетін зиянды әдеттерін анықтау | Алкоголь шамадан тыс қолдандыңыз ба? | Алкоголь жиі қолдандым, күніне жарты бөтелке, бірақ соңғы жылы ішпеймін |
| Созылмалы аурулары бойынша | Сізде созылмалы бүйрек, бауыр, ішек, буын аурулары бар ма? | Жоқ |
Анамнезінде: Өзін ауру санағанына жыл болды, шаршағыштық, әслсіздік, ішінде ауырлық сезімі, кейде оң қабырға асты басып ауру сезімі, метеоризм пайда болып өршігеннен бері. Бір жыл бұрын тұрғылықты жер бойынша емханаға қаралған, айтуы бойынша «Бауыр циррозы» диагнозы қойылған. Бір дәрілер қолданған,атын білмейді «Альдактон» тәрізді. Жақсарған тәрізді болды. Басқа үйге көшкеннен бері дәрілер қабылдамаған. Амбулаторлы картаны жоғалтқан. Соңғы 2 айда жоғарыдағы тағыда мазалай бастады.
|
|
|
Зиянды әдеттері: 25-жасынан темекі шегеді 4 темекі күніне, алкоголь жиі қолданған (винзаводта жұмыс жасаған) жарты бөтелке күніне, бірақ соңғы жылы ішпейді. Вирусты гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекциияға, венералогиялық аурумен ауырмаған. Жанұялық анамнез және тұқым қуалаушылық тыныш. Трансфузия болған жоқ.
|
|
|
Объективті: тамақ ішуі жоғары, беті үрленген қызыл, тері түсі қалыпты, тургор төмендеген, қол треморы, ісінген-цианотикалық қабақ, көзі склера инъекциясымен. Жүрек, өкпе жағынан патология жоқ.
Іші тері асты май қабатына байланысты үлкен. Бауыры қабырға доғасы бойымен. Көкбауыры ұлғаймаған. Үлкен дәреті қатуға бейім. Ұрғылау белгісі теріс. Зәр шығаруы ауру сезімсіз, бос. Перифериялық ісінулер жоқ.
Лабораторлық – инструментальдық мәліметтер:
| Жалпы қан анализі: Эритроциттер – 3,9х1012/л Гемоглобин – 120 г/л Түстік көрсеткіш– 1,1 Лейкоциттер– 4,9х109/л Эозинофилдер – 2% Талшықты нейтрофилдер – 1% Сегментоядерлі нейтрофилдер – 70% Лимфоциттер – 21% Моноциттер – 6% Тромбоциттер- 150×109/л СОЭ – 20 мм/час | Қанның биохимиялық анализі
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Электролиттер: Калий - 3,8 ммоль/л Ионизирленген кальций- 1,1 ммоль/л. Натрий – 138 ммоль/л. | Коагулограмма: МНО - 1,3 (норма- 0,85 – 1,25) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Серологиялық маркерлер HBV DNA – теріс HCV RNA – теріс | Аутоантидене анықтауға анализ
|
Іш қуысы органдары УДЗ:
Бауыры көлемде ұлғайған. Вертикальді көлемі оң бұғана орталық сызықтан - 158мм, ортаңғы сызықтан – 98мм. Бауыыр паренхимасы әлсіз қантамырлы құрылымды. Бауыр паренхимасы біркелкі структурасыз. Бауыр контуры тегіс емес, бұдырлы. Бауыр паренхимасы айқын диффузды өзгерісте, эхогенде біркелкі емес жоғарлаған. Көкбауыры үлкеймеген. Эхоқұрылым қалыпты. Қақпа венасы– 12,5мм. Көкбауыр венасы – 10мм.
Өт қабы. Өт қабы көлемі 77х35 мм. Өт қабында акустикалық мөлдір өт бар. Бауыр ішілік өзектер кеңеймеген. Холедох қуысы 6мм дейін, өт қабы қабырғасы айқын емес, қалыңдығы 3,5 мм.
Ұйқы безі. Ұйқы безі ұлғаймаған. Вирсунгов өзегі ұлғаймаған. Без визуализациясы фрагментарлы, паренхима диффузды өзгерісте, жоғарғы эхогенділікте. Без контуры айқын емес.
Іш қуысы. Іш қуысында аз көлемде бос сұйықтық бар. Лимфотүйіндер визуализацияланбайды. Аортаның іш қуысы бөлігі кеңеймеген.
ЭФГДС:
Өңеш бос өтімді, өңештің төменгі үштен бірінде көктамырлары кеңейген, иірімді. Асқазан қалыпты көлемді,ауамен жақсы жазылады, аздаған сұйықтық, шырыш бар. Перистальтика барлық бөлікте бар. Қыртыстар қалыптытрофикалы. Шырышты қабат эластикалы, аздаған гиперемияланған, ісінген. 12елі ішек бос өтімді, шырыш қабаты эластикалы, проксималды бөлігі аздап гиперемияланған, аздап ісінкі.
|
|
|
Сан байланыс тесті (тест Рейтона) (сан өсуіне байланысты байланыс)
35 сек орындалды.
«Алкогольді этиологиялы бауыр циррозы, минимальді активтілік, декомпенсация сатысы» клиникалық жағдайына жауап эталоны
| № | Қадам критериін бағалау | Жауап эталоныа |
| Анамнез жинау? Барлық сұрақтар қойылды ма? | Ауру синдромы тұралы, шаршағыштықты, әлсіздікті, ісінудің бар жоғын, асцитті анықтау. Анемнез morbi, vitaе | |
| Шағымдарын және анамнезін жинау. Мүмкін болатын барлық асқынулар анықталды ма? | Қанмен немесе меленамен құсу болды ма (өңештің немесе асқазанның көктамыры кеңеюінен қае кетүі болды ма анықтау), қанды нәжіс (тік ішектің көктамыры кеңеюінен қан кетуі болғанын анықтау), науқастың психикалық статусын анықтау (бауыр энцефалопатиясын анықтау), жоғарғы дене температурасын, ішіндегі ауруын анықтау (спонтанды бактериальді перитонитті анықтау). | |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы –жалпы қарау | Алкоголик түрі: үрленген қызыл түсті беті, тері түсі қалыпты, тургор төмендеген, қол треморы, ісіну -цианотикалық қабақ, көзі инъекциялы склералы, контрактура Дюпюитрена. | |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – тыныс алу жүйесі | Перкуссия және аускультация | |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – жүрек қантамыр жүйесі | Пальпация, аускультация | |
| АІЖ органдарына физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы –сонымен бірге бауыр перкуссиясы, пальпациясы, асцитті анықтау | Перкуссия, пальпация | |
| Алдын ала қойылған диагноз дұрыстылығы | «Белгісіз этиологиялы бауыр циррозы (алкогольді?) Бауырлық энцефалопатия | |
| Зерттеу жоспарын тағайындау | ЖҚА, қан биохимиялық анализі, электролиттер, коагулограмма, вирусты гепатит, аутоиммунды гепатит маркерлерге анализ, ЭФГДС, УДЗ іш қуысына, тест Рейтона | |
| ЖҚА, биохимиялық анлиздері интерпретациясы | Гиперхромды анемия, СОЭ тездетуі, тромбоцитопения Цитолиз синдромы, холестза, мезенхимальді- қабыну синдромы, бауыр клеткалық жетіспушілік синдромы | |
| Вирусты гепатитке, аутоиммуінды гепатитке иммуноферменті анализі, электролиттер деңгейі, МНО бағалау интерпретациясы | ВГ маркерлері теріс (вирусты этиологиялы бауыр циррозына көрсеткіштер жоқ). Аутоиммунды гепатит маркерлері теріс (аутоиммунды этиологиялы циррозга белгі жоқ). Электролиттер деңгейі қалыпты. МНО жоғарлауы гипокоагуляцияны білдіреді, бауыр циррозында геморрагиялық синдромның клиникасын береді | |
| Рейтон тестін орындау интерпретациясы (сан байланысы тесті) | Бауырлық энцефалопатия ауырлығы уақытпен анықталады, берген тапсырмамен өткізген уақытқа. Тапсырманы 65 секундта орындау бауыр энцефалопатиясының 1. | |
| Іш қуысы УДЗ интерпретациясы | Гепатомегалия. Портальді гипертензия. Асцит. | |
| ЭФГДС көрсеткіші интерпретациясы | Өңештің көктамырларының кеңеюі I сат. Гастродуоденит. | |
| Қорытынды диагнозды қою дұрыстылығы | Алкогольді этиологиялы бауыр циррозы, минимальді активтілік, декомпенсация сатысы. Класс В Чайлд-Пью бойынша. Бауырлық энцефалопатия 1 сат. Портальді гипертензия 3 сат. Өңештің көктамырлары варикозды кеңеюі I сат. Асцит 1 сат» | |
| Дифференциалды диагнозтикасы жоспары | Алкогольді гепатитпен, вирусты этиологиялы бауыр циррозымен, гемохроматоздан кейінгі бауыр циррозымен, Вильсона-Коновалова ауруымен, өт жолы обструкциясымен, іркілмелі жүрек жетіспеушілігімен, токсикалық этиологиялы бауыр циррозымен, дәрілік циррозбен, альфа1–трипсина жетіспеушілігіндегі бауыр циррозымен, флебопортальді циррозбен, біріншілік билиарлы циррозбен дифференциялау | |
| Емдәмге нұсқау, өмір салтын өзгертү | Диета №5 тұзды шектеу 20-30 г/тәу дейін және тұзды шектеу 5,2 г/тәу дейін Тамаққа тұзды толық салмауға болады Алкоголь мүлдем қабылдамау | |
| Емдеу протоколына сайкес терапия тағайындау | Лактулоза 1 десерт қасығымен 2–3 рет тәулігіне (индивидуальді) Рифаксимин 1200 мг/тәулігіне 1–2 апта Пропранолол 20 мг 2 рет күніне ЖСЖ 55-60 минутына болғанша дозаны жеткізү. | |
| Емінің әсерін бақылау | УДЗ бойынша асцит азаюы. Енгізген және шыққан сұйықтықты қадағалау. Диуретикалық терапия жанама әсерінсіз күнделікті дене салмағын жоғалту, аяқтарында ісіну болмағанда 500 граммнан аспау керек. Пропранолола әсерін бақылауда – ЖЖЖ 25% төмендеу керек, болған саннан 12 сағаттан соң пропранолол қолданғаннан кейін. | |
| Асқынудың алдын алуына нұсқау берү | Созылмалы инфекция ошағы санациясы Күнделікті ішінің көлемін анықтау Өңештің кеңейген көктамырларынан қан кетуін алдын алу | |
| Науқаспен оптимальді қарым қатынаста болып науқас үрейін болдырмау |
Симуляция қанықтығы:
|
|
|
1. Тапсырмамен парақ, науқасқа сценарий, қадам критерилері
2. Лабораторлы анализдер
3. Тонометр, фонендоскоп
4. ЭФГДС қорытындысы
5. Іш қуысы УДЗ қорытындысы
6. тест Рейтона қорытындысы
Обстановка: оқу бөлмесі – терапия бөлмесі
1. Кушетка
2. Инструменттерге арналған стөл
3. Препараттармен медициналық шкаф (рифаксимин, лактулоза, пропранолол)
Әзірлеушінің аты жөні: Камалова Б.Б.
Рецензент аты жөні:
АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі, м.ғ.д., профессор Атарбаева В.Ш.
№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының, м.ғ.д., профессор Косанова А.К.
КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: № 4 от 30.01.2014 г.
