См. Бихевиоризм, Гипноз, Условно-рефлекторная терапия Сэлтера

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕНЦИЯ ФРАНКЛА. Метод, предложенный Фран-клом (Franki V. E.), автором логотера-пии, в 1929 г., описан им лишь в 1939 г., а опубликован под этим названием в 1947 г. Логотерапия включает два таких специфических человеческих проявления, как самотрансценденция и способность к самоотстранению.

Человек с ноогенным неврозом постоянно находится в поисках смысла. П. и. Ф. применяется при неврозах, когда имеются следующие патогенные паттерны реагирования:

1. Некий симптом вызывает у пациента опасение, что он может повториться; возникает фобия — страх ожидания повторения симптома, который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, и это лишь усиливает изначальные опасения пациента. Иногда сам страх может быть тем, повторения чего боится больной, но чаще боятся обморока, инфаркта, апоплексического удара. На свой страх больные реагируют бегством от действительности (жизни), например стараются не выходить из дома.

2. Пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений, пытается подавить их, противодействовать им, но это лишь усиливает первоначальное напряжение. Круг замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга.

В отличие от фобии, собственно обсес-сивные состояния характеризуются не бегством, а борьбой — борьбой с навязчивыми представлениями. Однако и фобии, и обсессивные состояния вызываются стремлением избежать ситуаций, обусловливающих тревогу. Невроз порождается не только первичными условиями (внешняя и внутренняя ситуация, ведущая к первому появлению симптома), но и вторичными (закреплением страха ожидания). Необходимо разорвать эти круговые механизмы. Сделать это можно, лишив подкрепления опасения больного. При этом следует учитывать, что пациент с фобией боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как больной с обсес-сией боится и того, что может совершить сам.

В данных случаях следует обратиться к столь характерной для человека способности к самоотстранению, которая особенно ярко отражается в юморе. Юмор — важное свойство человеческой личности; он дает возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и тем самым обрести над собой полный контроль. Мобилизация этой способности человека к дистанциро-ванию и достигается с помощью метода П. и. Ф.

П. и. Ф. построена на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили то (при фобии) или чтобы он сам осуществил то (при обсессии), чего он так опасается. При этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме.

Очевидно сходство П. и. Ф. с вошедшими позже в обиход методами поведенческой психотерапии. Однако, хотя в обоих случаях используется понятие подкрепления, не следует забывать о различиях, что иллюстрируется, например, сравнением с техникой “жетонов”, где позитивно подкрепляется желаемое, правильное поведение, 9-летний мальчик регулярно, каждую ночь, мочился в постель Родители и били сына, и стыдили его и уговаривали, и игнорировали — все было безуспешно, становилось только хуже Человек, к которому они обратились за советом, сказал мальчику, что за каждую ночь когда он намочит постель, он получит по 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить его в кино и пригласить “на чашку шоколада” — настолько он был уверен что скоро разбогатеет. К моменту следую^ щей встречи пациент заработал всего 10 центов. Он сказал, что делал все возможное, чтобы мочиться в постель каждую ночь и заработать таким образом как можно больше денег, однако, к сожалению, ничего не получалось. Он просто не мог понять этого, ведь прежде с этим у него все “было в порядке”.

Логотерапия предвосхитила многое, что позднее поведенческой психотерапией было поставлено на солидную экспериментальную основу. Так, исследуя эффективность П. и. Ф., поведенческие психотерапевты подбирали пары больных неврозом навязчивых состояний с одинаково выраженными симптомами и одного из них лечили методом П. и. Ф., а другого оставляли без лечения в качестве контрольного пациента. Было установлено, что в течение нескольких недель симптомы исчезали только у больных, подвергшихся лечению, при этом ни в одном случае не возникли новые симптомы вместо прежних.

П. и. Ф. помогает даже в тяжелых и хронических случаях, причем и тогда, когда лечение длится недолго. Страх является биологической реакцией, позволяющей избегать тех ситуаций, которые страх представляет как опасные. Если больной будет сам искать эти ситуации, научится действовать “мимо” страха, то последний постепенно исчезнет, как бы “атрофируется” от бездействия.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ МЯСИЩЕВА. На становление пс^ хотерапии в нашей стране существен влияние оказала концепция патогенетической психотерапии. Основные положения ее как системы личностно-ориен-тированной психотерапии были сформулированы на основе “психологии отношений” В.Н.Мясищева (1893-1973) еще в 30—40-х гг. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологии В.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником В.Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности — к учению о неврозах и психотерапии.

Подход к проблеме личности неразрывно связан с вопросом о соотношении биологического и социального в человеке. Задавая себе вопрос, является ли личность биосоциальным или социальным образованием, В.Н. Мясищев(1971) отвечает на него так: “Считая, что личность представляет собой высшее психическое образование, обусловленное общественным опытом человека, подчеркивая необходимость разграничения понятий „условия личности" и „сама личность", я полагал, что в понимании личности биологически-органическое неразрывно связано с социальным, но не является ни личностью, ни ее частью, а только условием личности”.

Главная характеристика личности, по "• Н. Мясищеву (1960), - система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе °пределенных социально-историчес-х. экономических и бытовых услови-^{на оазе} физиологической деятельно-мозга. Эти отношения представля-з ^Существенно сознательную, осно-^q ^{ную на} опыте избирательную пси-таческую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента во взаимосвязи с другими психическими явлениями — психическими процессами, свойствами и состояниями — отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в разных областях, и прежде всего в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе — один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.

Особое значение категории отношения (“психологического отношения”) для разработки проблемы личности в отечественной, в том числе в медицинской, психологии, отмечали Б.Г.Ананьев (1968), Б.Ф. Ломов (1984) и др.

Психология отношений, являясь специфической концепцией личности, имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их

развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения.

Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В.Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, — с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В.Н. Мясищевым и его сотрудниками (Яковлева Е. К., 1958; Заче-пицкий Р. А., 1959; СтраумитА.Я., 1969;

КарвасарскийБ.Д., 1967; КотяеваТ.В., 1973; КарандашеваЭ. А., 1975; Малко-ва Л. Д., 1978; Столова Е. А., 1983, и др.) были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным формам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действительности; неврастения развивается при непосильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нормам; невроз навязчивых состояний возникает у личности, неспособной разрешить свои внутренние противоречия, обычно в ситуации, требующей выбора в вопросах этики. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.

В соответствии с концепцией неврозов В.Н. Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы П. п. М. является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности.

Важнейшее значение для успеха П. п. М. имеют взаимоотношения врача больного, но не в смысле фрейдовского переноса. Основную положительную роль играют авторитет врача, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать пациента (Шерешевский А. М., 1977), сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально-неприемлемым тенденциям больного. Роль врача в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия — эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения.

Хотя в общении с врачом находит известное отражение система жизненных отношений больного, но далеко не полное. Их выяснение происходит в процессе умело проводимых психотерапевтических бесед. П. п. М. предполагает уточнение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий — всего того, что образует внутренний мир человека, — и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание пациента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившую ся ситуацию и проявлениями болезни все те взаимосвязи, которые он до тог не осознавал. Уяснение их является п реломным моментом в терапии, но дотягается оно не сразу. При успешном про-яижении в этом направлении больной становится менее напряженным, более от-коовенным, постепенно начинает критически переосмысливать свои прежние жизненные позиции, иначе оценивать свою ситуацию. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.

Психотерапевт осуществляет “дело перестройки личности и отношений больного”, опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управлять своим поведением согласно общественно-социальным требованиям). “Эти сугубо личностные черты, недостатки их развития, — пишет В.Н. Мясищев (1973), — в той или иной из многочисленных комбинаций являются причинами невроза в трудных, вызывающих перенапряжение социальных условиях”. И далее: “Именно в этом смысле и применительно к такому пониманию неврозов и их лечения может быть с правом применено понятие психотерапии отношений, использовавшееся ранее преимущественно по отношению к детям и в плане психоаналитического их лечения”.

В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение сущности невроза ^и его симптомов. В дополнение к беседам, ^в зависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными ^и Другие психотерапевтические методы: ^ушение наяву и в гипнотическом со-Тоянии, наркогипнотерапия, аутогенная тренировка и др. Это методы могут выдвигаться на первый план при легких невротических расстройствах или при острых, относительно изолированных невротических моносимптомах. Психотерапия может сочетаться с применением медикаментозных средств и физиотерапии, способствующих нормализации нервных процессов и создающих фон, облегчающий контакт врача с больным. Однако эти средства имеют вспомогательное значение. В систему психотерапии входит и возможное содействие врача в нормализации, где это требуется, производственной или семейно-бытовой ситуации.

П. п. М. создавалась в трудные для нашей страны 30—50-е гг. В работах самого В.Н. Мясищева и его учеников, посвященных патогенетическому пониманию неврозов и их психотерапии, не могло не отразиться общественное сознание того времени с подчеркнутой идео-логизацией психотерапии. Отсюда чрезмерно частые в этих работах ссылки на марксистско-ленинскую методологию и учение о высшей нервной деятельности и критика психоанализа.

На последней странице рукописи, подготовленной В.Н. Мясищевым для 2-го издания монографии “Личность и неврозы”, не вышедшего в свет по чисто техническим причинам, автор будущее социальное здоровье нашего общества рассматривал в качестве основного условия эффективной психотерапии неврозов и их профилактики: “Тогда свершится программа формирования совершенной личности в совершенном обществе”. Он не знал, сколь длителен, труден, а порой и трагичен будет путь достижения этой цели нашим народом.