См. Суппортивная психотерапия

ПОДКРЕПЛЕНИЕ. В контексте учения о высшей нервной деятельности П. называется сочетание безусловного раздражителя, вызывающего биологически значимую реакцию, с предваряющим ее индифферентным стимулом, что приводит к формированию классического условного рефлекса. В качестве подкрепляющего рассматривают любой стимул, увеличивающий вероятность определенной реакции или формы поведения.

Если в трудной ситуации пациентка почувствует, например, головную боль и одновременно с этим заметит повышенное внимание к себе и заботу со стороны окружающих и/или близких, это выступит в качестве фактора, подкрепляющего симптом. И тогда всякий раз в сходных обстоятельствах у больной могут обостряться ощущения, связанные с этим симптомом. Пациентка, которая получает П. своих страхов (например, боязнь самостоятельно ходить по улице из-за представлений о возможности внезапного обморока) в форме постоянного сопровождения ее мужем и не получает соответствующей помощи от других членов семьи, научается распознавать условия, ведущие к получению П. и не ведущие к нему. Единственное различие в данном случае заключается во внешних условиях. Таким образом, в идеале пациентка должна усвоить разницу между своими ощущениями, между страхом и физическим дискомфортом, с одной стороны, и чувством комфорта — с другой. Когда она научится направлять свое поведение в зависимости от этих стимулов, оно будет поставлено под стимуль-ный контроль.

Выделяют первичные подкрепляющие стимулы, или прямые физические вознаграждения, и вторичные способы П., т. е. нейтральные стимулы, которые ассоциируются с первичными подкрепляющими средствами и таким образом сами выступают в качестве поощрения. При неврозах это опека близкого человека и, как следствие, освобождение от многих обязанностей по дому или в быту, при появлении или обострении патологических расстройств — уменьшение по той же причине нагрузок в производственной сфере или полное отстранение от работы — все это является для пациента факторами первичного П. болезни. А роль больного дает дополнительные привилегии — создаются условия, например, для хронической “эксплуатации” других людей или для манипуляций их поведением, что следует рассматривать как фактор, уже вторично подкрепляющий невротические расстройства.

Существуют различные схемы П. В ответ на многочисленные жалобы больного, например, с ипохондрическим симптомокомплексом, сотрудники лечебного учреж дения (сестра или врач), не зная точно, им ют ли жалобы достаточно объективное нование, вполне могут следовать простом^ правилу: если пациенту только что предо ставили все необходимое (провели диаг^ ностическое обследование или лечебную процедуру, дали соответствующее лекао-ство), не обращать внимания на его жалобы в течение ближайших 2 часов. Однако по истечении этого срока следует подойти к нему по первой же просьбе. С помощью такого правила будет установлена определенная схема П. В данном случае П. дается, когда пациент впервые вновь будет обеспокоен своим самочувствием по истечении 2 часов после получения предыдущего П. Это схема П. с фиксированным (2-часовым) интервалом. Хотя цель медперсонала — установить стимульный контроль, т. е. научить пациента предъявлять жалобы на ухудшение самочувствия только тогда, когда для этого действительно имеются серьезные предпосылки или основания. Вероятно, в подобных случаях больной быстро приспосабливается к схеме и начинает повторно жаловаться на недомогание через 2 часа после П., полученного на его предшествующее обращение за медицинской помощью.

Возможны и другие схемы. Так, врач может варьировать упомянутое правило, выжидая когда по 30 минут, а когда и по 2—3 часа. Если при этом средний промежуток составляет по-прежнему 2 часа, то это схема П. с переменным (2-часовым) интервалом. Если сестра просто считает обращения пациента за дополнительной медицинской помощью и удовлетворяет, например, каждое пятое, выделяют пятикратную схему П. с фиксированной кратностью. Если же число жалоб больного, после которых он все же добивается повышенного внимания к себе со стороны медперсонала, варьиру ется при прежней средней кратности, это схема П. с переменной кратностью.

До сих пор рассматривалось ^^олож тельное П., при котором пациенты по^ чают то, чего они хотят. Аналогичная ^ стема правил определяет их реакци чцательное П. - условия, связанные с приятными или опасными для них собы^ Походу лечебного процесса психотерапевт должен эффективно использовать основные механизмы различных вариантов П Избирательно подкрепляя определенные высказывания и формы поведения больного, врач может способствовать его самораскрытию и большей аутентичности. Передавая информацию по двум основным каналам (путем невербальной коммуникации и языковыми средствами), психотерапевт активно и дифференцирование влияет на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты системы отношений пациента с целью ее психологической коррекции и восстановления адаптивных возможностей индивида.

Современная видеотехника, в основных формах ее применения в психотерапии, также может служить надежным инструментом для повышения эффективности лечения через интенсивное и направленное использование механизмов П.