2015-06-10
323
Существует ряд других трудностей, ставящих под сомнение возможности чисто суггестивной педагогики.
Первая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с проблемой соотношения осознаваемого и неосознаваемого в гипнозе. Хотя ведущая роль неосознаваемых моментов в поведении кажется бесспорной, появляются данные, ставящие такую точку зрения под сомнение. Уже давно было доказано, что сомнамбулы не выполняют инструкций гипнотизера, противоречащих их нравственным убеждениям. В работе О.К. Тихомирова, В.Л. Райкова, Н.А. Березанской (1975) по исследованию “творческого мышления” и “обучению творческой деятельности (рисование) в гипнозе” констатировалось: “Воспроизведение конкретных знаний лимитируется как характером внушенного образа, так и прошлым опытом самого испытуемого... Условием изменения личности (системы ценностей, мотивов) является наличие известной системы знаний испытуемого о внушаемом образе... Если этих знаний недостаточно, его поведение становится пассивным, настороженным, растерянным... Если же знаний достаточно, то испытуемый находится в состоянии подъема, действует активно, эмоционально”.
Гипнотическое внушение усиливает возможность реализации не просто “резервов психической активности”, а уже имеющегося у человека запаса знаний и умений, присущих внушаемому образу. Гипноз выступает как вторичный стимулятор “активного творческого процесса и обучения”, оказывающий как положительное, так и отрицательное влияние на личность в силу того, что он не только раскрывает ее возможности, но и подавляет их, компенсируя, правда, достаточно богатыми возможностями внушенной (другой) личности. Последнее таит в себе опасность “конформистского” понимания обучения, против чего выступает и С и теория поэтапного формирования новых действий и понятий, придающая решающее значение сознательности учения.
Вторая трудность чисто суггестивного подхода связана с ролью “темных, инстинктивных тенденций” в обучении. Даже согласившись с наличием у индивида таких тенденций, невозможно отводить им сколько-нибудь значительного места в психической жизни культурного человека, поскольку появление сознания и изготовление орудий на определенном этапе биологической эволюции привели к тому, что инстинкты “потеряли свои приспособительные функции”; появилась “социальная форма наследования”, и именно она “стала формировать биологию человека” (Дубинин Н. П., 1975).
Третья трудность обусловлена ролью суггестивного начала во вторично автоматизированных действиях. Во-первых, такие действия до автоматизации проходят стадию сознательных. Во-вторых, даже будучи автоматизированными, они сознательно управляются вышележащим уровнем (“этот уровень определяется как ведущий для данного движения... и независимо от высоты осознается только... ведущий уровень”, — писал в отношении “уровневого построения движений” Н.А. Бернштейн). Эти положения тем более справедливы для собственно психических действий.
Четвертая трудность такого понимания С. сопряжена с проблемой интуиции как “неосознаваемого канала связи между личностью и окружающим миром”. Интуиция определяется как “вторично автоматизированное действие”, как “случайный перенос решения”, как “инсайт”, “озарение”, т. е. высшее проявление человеческого духа, его творческого начала. Но во всех этих представлениях существенно одно общее: человеческая интуиция — это некоторое вторичное образование по отношению к той сознательной деятельности, которая ее формирует, воспитывает, подготавливает.
И наконец, пятая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с эмоционально-мотивационными воздействиями на личность. Во-первых, само по себе повышение мотивации не должно быть самоцелью, речь может идти только об оптимуме мотивации для той или иной деятельности. Во-вторых, возможно различное понимание мотива: 1) как некоторого состояния (само по себе оно осознается) или 2) как человеческого чувства, “опредмеченной потребности”, т. е. не просто “приятное (или неприятное) переживание”, а “переживание по поводу чего-то”. Именно в этом заключается решение проблемы единства интеллектуальной и аффективной сфер личности — в нахождении “личностного смысла”, который обеспечивает истинную сознательность выполняемой деятельности.
С учетом отмеченных выше неосознаваемых каналов связи “личность—среда” следует признать, что они являются не такими уж неосознаваемыми. Неосознаваемые явления надо исследовать в единстве с осознаваемыми, но не до конца ясны генезис неосознаваемых явлений в поведении человека, структура и взаимосвязи этого “сознательно неосознаваемого” единства. Только осмыслив становление и соотношение того и другого в деятельности, можно говорить об их роли в процессе обучения.
Хотя притязания С. на “новое направление в педагогике” могут показаться несколько преждевременными, экспериментальные приемы, найденные в ее творческом поиске, заслуживают внимания, а полученные результаты должны быть интерпретированы в теории поэтапного формирования новых умственных действий и понятий, для того чтобы приблизиться к общей психологической теории обучения.
СУПЕРВИЗИЯ. Один из методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии; форма консультирования психотерапевта в ходе его работы более опытным, специально подготовленным коллегой, позволяющая психотерапевту (супервизируемому) систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. С. направлена на психотерапевтический процесс и имеет своей целью развитие знаний, навыков и умений, способствующих совершенствованию профессиональной деятельности психотерапевта. В процессе С. психотерапевт получает возможность рефлексировать и интегрировать свои личные способы реагирования, объективные знания, субъективный опыт и конкретные психотерапевтические ситуации для совершенствования своей психотерапевтической работы. В ходе С. психотерапевт может осознать, как он работает, находясь в данной психотерапевтической ситуации и являясь при этом конкретным человеком со своими собственными способами поведения и непосредственным субъективным опытом, а также с определенными профессиональными знаниями, навыками, умениями и опытом.
С. осуществляется супервизором — специально подготовленным психотерапевтом, который наблюдает за ходом психотерапевтического занятия, а затем обсуждает с супервизируемым определенные аспекты психотерапевтического процесса. Супервизор может присутствовать на занятии, но обычно он располагается за специальным экраном либо использует для анализа и последующего обсуждения подробную запись психотерапевтического занятия, сделанную сразу по его окончании супервизируемым, а также аудио- и видеозаписи.
С. не является учебным процессом в собственном смысле слова или формой организации обучения и тренинга, где опытный психотерапевт выступает в роли посредника при научении методам и приемам. Такая направленность С. не соответствует ее принципиальным целям и может возникнуть лишь тогда, когда супервизируемый явно недостаточно подготовлен и теоретически, и практически. В этом случае С. может превратиться по сути дела в семинарское занятие. В процессе С. взаимоотношения между супервизором и супервизируемым носят иной характер, чем в процессе обучения между обучающимся и его более опытным коллегой: в последнем случае прямые директивные указания и вмешательства играют более существенную роль, чем в С.
С. также не решает задачи психотерапии самого обучающегося психотерапевта. Многие авторы полагают, что личностные проблемы супервизируемого, касающиеся его частной жизни, не являются сферой С. или являются только в той степени, в какой влияют непосредственно на его профессиональную деятельность. Переработка этих проблем в ходе С. допустима только в том случае, если они тесно переплетены с профессиональной деятельностью супервизируемого. С. отличается по своим подходам от балинтовских групп, где основное внимание сосредоточено на взаимоотношениях “врач—пациент”. С. не является способом контроля за профессиональной деятельностью психотерапевта, а представляет собой обучение посредством консультирования. Материалом для консультирования в процессе С. являются главным образом: 1) проблемы самопонимания и самовосприятия (собственные личностные особенности и способы поведения и реагирования и их влияние на профессиональную деятельность, отношение к себе в профессиональной деятельности); 2) теоретические знания и профессиональные действия (осознание того, какие теоретические, практические и личностные установки и особенности определяют позицию психотерапевта в его профессиональной деятельности, почему используются или не используются те или иные теоретические и методические подходы), процесс самостоятельного развития теоретических знаний и практических приемов; 3) взаимоотношения с другими людьми (прежде всего с участниками С.); 4) формальные и организационные вопросы психотерапевтической практики (место психотерапии в системе лечения, взаимоотношения с коллегами и вышестоящими лицами); 5) отношения с пациентом (проблемы обособления, изоляции, зависимости, перекоса и ряд других, характерных для супервизируемого аспектов его профессиональной деятельности).
С. может осуществляться в индивидуальной и групповой формах. Индивидуальная С. предполагает работу с одним супервизируемым. Важным условием в индивидуальной С, является высокая степень идентификации и непосредственная включенность супервизора в работу супервизируемого. При этом, однако, существует опасность возникновения зависимости супервизируемого от супервизора, что предъявляет к последнему определенные требования в плане следования конкретным задачам С. как формы консультирования в целях o6у чения и, что особенно нужно иметь в виду при обсуждении более личных, глубинных проблем супервизируемого. Групповая С предполагает работу одного супервизора одновременно с несколькими супервизируемыми (обычно 4—7 человек). Преимущество этой формы в том, что в группе представлен более широкий опыт психотерапевтической практики, имеется обратная связь, а это способствует развитию действенной профессиональной идентичности. Положительно влияет на групповую форму С. совместимость личных и профессиональных проблем ее участников с актуальной групповой ситуацией и групповой динамикой. Вариантом групповой С. является работа в так называемых неструктурированных группах, в которых супервизируемые попеременно выступают в роли супервизора. Такие взаимные консультации в кругу коллег предполагают достаточный опыт практической работы и высокую степень самоконтроля ее участников.
С. используется в процессе подготовки и повышения квалификации индивидуальных, групповых и семейных психотерапевтов в различных психотерапевтических направлениях и школах.
СУПЕРВИЗОР. Специально подготовленный психотерапевт, осуществляющий супервизию. Основная функция С. заключается в консультировании обучающегося психотерапевта, предоставлении ему возможности рефлексировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Содержание работы С. определяется пониманием супервизии как формы консультирования и соответственно позиции С. как позиции консультанта, отличающейся от позиции учителя, контролера. Важной проблемой для С. является проблема соблюдения дистанции с супервизируемым, которая должна определяться исходя из задач супервизии. В ряде стран существует система подготовки С. в специальных школах, а также система подготовки С. второго порядка (С. для С.)
СУППОРТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Часто описывается как особый вид поддерживающей психоаналитической психотерапии, хотя это понятие имеет и более широкое значение — психотерапия различных направлений поддерживающего характера.
В отличие от других видов психоаналитической терапии, которые ориентированы на изменения, С. п. стремится помочь пациенту восстановить его оптимальный уровень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологическими данными и жизненными обстоятельствами (Урсано и др. — Ursano R. J. et al., 1991). С. п. предоставляет поддержку и помощь личности такой, какая она есть. В этом случае отсутствует глубокий анализ личностных проблем. С. п. часто носит вспомогательный характер, содействуя другому, основному лечению.
Пациенты, с которыми проводится С. п., разделяются на 2 категории: 1) хорошо адаптированные к жизни, но состояние здоровья которых пошатнулось из-за каких-то чрезвычайных жизненных ситуаций; 2) страдающие серьезными психическими заболеваниями или имеющие хронические проблемы в связи со значительным дефицитом в функционировании Я. Совершенно здоровый пациент может в какой-то момент пострадать от избытка нахлынувших чувств, но не утрачивает своих психических функций и способен со всем этим справиться после восстановления душевного равновесия и восполнения резервов психической энергии. Большинство пациентов, которым пришлось испытать тяжелую психическую травму (война, землетрясение, катастрофы, несчастные случаи на дорогах), подпадают под эту категорию и возобновляют свое нормальное функционирование после курса С. п. Наиболее подходящими для С. п. пациентами являются индивиды с хроническими психическими расстройствами, лишенные способностей, необходимых для улучшения в рамках психотерапии, ориентированной на изменения. Такой пациент страдает от неадекватного восприятия реальности, слабого контроля за своими импульсами, ограниченных межличностных отношений, недостаточной либо избыточной эмоциональности и от тенденции выражать конфликты вовне. Кандидаты для такой психотерапии не получают значительного облегчения только от одного понимания своих проблем либо потому, что не способны мыслить психологическими категориями, либо потому, что не умеют применять и обобщать полученные знания. Обычно они используют примитивные защитные механизмы, такие как расщепление, проективную идентификацию и отрицание, что приводит их к восприятию окружающего мира как враждебного, не позволяющего чувствовать себя в безопасности. Иногда конфликты пациента носят хронический характер и вынуждают окружающих к реципрокным ответным действиям. Таким образом, возникают трудности при поддержании терапевтического альянса; психотерапевту может понадобиться активное вмешательство, для того чтобы продемонстрировать пациенту свою заинтересованность и его безопасность. В связи с этим диагностика и регулирование переноса и контрпереноса являются основными задачами для эффективной С. п.
Психотерапевт не должен забывать, что существуют вмешательства, альтернативные С. п., когда дело касается пациента с ярко выраженными Я-дефицитами. Советы, реабилитационные программы, манипуляции с окружением — таковы способы эффективного вмешательства, если С. п. не показана. Кроме того, в этом случае может оказаться эффективным медикаментозное лечение. Однако при хронических заболеваниях без психотерапии ни медикаментозное лечение, ни межличностные или социальные вмешательства не приведут к желаемому успеху. Напротив, все это можно эффективно осуществлять через психотерапевтическую работу.
Для С. п., как и для всех прочих видов психоаналитически-ориентированной психотерапии, важное значение имеет глубинное понимание пациентом истории своего развития и стиля защиты. Только вооружившись необходимыми знаниями, психотерапевт может точно оценить создавшийся терапевтический альянс, понять, где и каким образом усилить защитные механизмы больного, осознать, когда и каким образом работать с переносом. Укрепление хороших рабочих взаимоотношений с пациентом — это первоочередная задача в С. п. Постоянная, предсказуемая доступность психотерапевта составляет суть терапии и является новым опытом в жизни больного. В силу того, что контакт в С. п. создается не благодаря наблюдению передачи пациентом своих чувств в каждый момент терапии или своего отношения к психотерапевту, как это происходит в долговременной (раскрывающей) психодинамической психотерапии, взаимоотношения с психотерапевтом здесь совершенно иные. Поведение последнего имеет более директивный характер. Рабочие отношения, доверие и чувство безопасности возникают из понимания психотерапевтом сложных чувств пациента в каждый момент терапии. Когда больной прибегает к проекции и начинает описывать подстерегающие его опасности опытный врач чувствует растущую внутри пациента агрессию и стремится найти то, что может оказаться каким-то неисполненным агрессивным желанием или активацией какого-то деструктивного порыва, возникшего в ходе идентификации с ненавистным родителем. Способность специалиста оказать поддержку основывается на понимании им нынешнего конфликта больного, состояния его защит и переноса. Вооружившись такими знаниями, психотерапевт может предпринять вмешательство через выражение чувств, охвативших пациента, но в измененной, приглушенной форме, через признание успехов последнего и обеспечение “поддерживающей обстановки”, благодаря которой пациент может отложить или подавить свою реакцию, что замедляет снижение его социальной активности.
Технические приемы С. п. незначительно отличаются от приемов, используемых в психоаналитической психотерапии. Однако в последней эта часть работы обычно выполняется пациентом в одиночку после идентификации невротического элемента который является причиной его слабости. В С. п. психотерапевт помогает пациенту не упустить какую-то важную деталь (“Я думаю, мы не упомянули о том, что вы не хотите ехать домой к матери из-за нежелания ее разочаровать. Мы знаем, как вы себя плохо из-за этого чувствуете”) и приступает к рассмотрению вариантов, после того как они были соответствующим образом определены: “Да, конечно, отказ от поездки к ней домой плохо на вас скажется, если вы полагаете, что это ее расстроит; но, с другой стороны, вы почувствуете, что лучше контролируете ситуацию с работой, принимаете решения, которые необходимы для вашей семьи”. Хотя интерпретация не является основой С. п., она все же присутствует в этом виде лечения. Интерпретации в С. п. отличаются тем, как и сколь часто они даются, и предварительной работой с пациентом, необходимой для того, чтобы он был способен их услышать, использовать и получить поддержку.
Медикаментозное лечение может быть важным аспектом С. п. Изучение чувств пациента и его отношения к медикаментозному лечению может помочь в выполнении предписаний врача. Когда пациент осознает, что ему удалось разделить с кем-то свои проблемы, он чувствует себя в значительно большей безопасности. Невротические или психотические конфликты могут приводить к прекращению приема лекарств, что должно вовремя подвергаться тщательному исследованию в контексте поддержки.
С. п. является самой распространенной из всех используемых моделей психоаналитически-ориентированной психотерапии при шизофрении. Ее рассматривают, в частности, как стратегию выбора во всех случаях острой фазы процесса. В остром периоде заболевания основной проблемой больного является совладание с продуктивной психотической симптоматикой, поэтому прежде всего раскрываются и поощряются спонтанно находимые самим больным наиболее адаптивные его варианты. Однако главная стратегия совладания в остром периоде — активное и грамотное участие пациента в процессе медикации (Вид В. Д., 1993). С целью решения коммуникативных проблем используется следующая типовая последовательность приемов психотерапии: 1) соотнесение видения больным ситуации с реальной действительностью, коррекция искажений; 2) улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания важнейших параметров У социального контекста; 3) формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их приоритетности; 4) идентификация дефекта общения, его психодраматическая демонстрация; 5) формулирование альтернативных вариантов поведения, способов решения проблем и выбор оптимального варианта на основе имеющихся коммуникативных ресурсов и предвосхищения возможных последствий; 6) планирование выполнения проблемно-решающего поведения, демонстрация моделей поведения, отработка их с больным; 7) итоги выполнения, эмоциональное подкрепление достигнутого успеха, анализ новой стратегии поведения и переход к воспроизведению его в реальной жизненной обстановке.
В более широком контексте целью С. п. является смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больных, повышение доверия к врачу, совершенствование социальной адаптации больных за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Карасу - Karasu Т. В., 1980; Шульц -Schulz G., 1980; Уинн - Wynne L. С., 1980). Важными элементами С. п. в этом плане являются совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение, убеждения, действия в социальном окружении, ролевой тренинг и др.
