См. Копинг-механизмы (механизмы совладания), Поддерживающая психотерапия

супружеская ПСИХОТЕРАПИЯ. Особая форма психотерапии, которая ориентирована на супружескую пару, призвана помочь ей преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей (Кратохвил — Kratochvil S., 1985), называется С. п.

Работа проводится либо с супружеской парой, либо с одним из партнеров, который пришел на прием к психотерапевту. При этом варианте С. п. с врачом обсуждаются не проблемы “другого” супруга, а лишь те мысли, чувства, переживания, которые есть у заявителя проблемы по поводу его (ее) супружества.

С. п. выступает в двух формах: как самостоятельный метод и как этап семейной психотерапии. В последнем случае супруги в процессе семейной психотерапии начинают осознавать, что неадаптивное поведение ребенка является следствием нарушений семейного контекста из-за некомпетентности их как родителей, которая обусловлена чувством неудовлетворенности супружескими отношениями. В такой ситуации семейный психотерапевт задает участникам психотерапии вопрос: “Как вы предпочитаете решать эту проблему — вместе или родители будут посещать одни занятия вдвоем, а на других вы будете присутствовать все?” В настоящее время в С. п. наиболее распространены динамический, поведенческий и гуманистический подходы.

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих партнеров. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. Основной предпосылкой психотерапевтических перемен является осознание участниками психотерапии связи между детерминантами поведения индивидов — их мотивами, с одной стороны, и особенностями контекста отношений, который они выстраивают, реализуя свои мотивы, — с другой.

Целью поведенческого подхода в С. п. является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы обусловливания и обучения, что обеспечивает: 1) управление взаимным положительным поведением супругов; 2) приобретение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем; 3) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении своего поведения. Поведенческое направление в С. п. в настоящее время наиболее распространено во всех странах мира. Самые популярные его формы — заключение супружеских контрактов, коммуникативные тренинги, в частности в форме конструктивного спора, приемы решения проблем и др.

В основе контракта лежит письменное соглашение, в котором супруги четко определяют свои требования в терминах поведения и взятые на себя обязательства. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий подход: переход от общих жалоб к их конкретизации, далее от спецификации жалоб — к положительным предложениям, затем от положительных предложений — к договору с перечислением обязанностей каждого из супругов.

Методики, составляющие “Технику решения проблем” (Шиндлер и др. — Schindler L. et al., 1980) и “Руководство по решению проблем” (Кратохвил, 1991), являются простыми в использовании и достаточно эффективными при разрешении супружеских конфликтов. Авторы предлагают вести работу в несколько этапов.

1) Супруги заявляют проблему в конкретных терминах поведения (вместо “мне недостает внимания” следует сказать, какое внимание вам необходимо, что должен делать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание, “сколько раз в день, в неделю он будет делать...”.

2) Партнеры рассказывают о том, какие чувства испытывает каждый, говоря о своей проблеме.

3) Психотерапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хорошее, за что их можно похвалить. Первое условие решения проблемы — оба партнера предлагают свои варианты, не критикуя их. Второе условие — из всех вариантов отбираются наиболее разумные, и они последовательно обсуждаются. Супруги определяют, “чего бы хотелось достигнуть в идеале” и “что могло бы удовлетворить в реальности”. Третье условие — соглашение партнеров должно быть четким, конкретным и контролируемым. Психотерапевтам, руководствующимся “Техникой решения проблем”, рекомендуется посвящать каждую сессию решению отдельной проблемы и стремиться, чтобы обсуждение ограничивалось 10—20 минутами.

В настоящее время многие специалисты используют в своей работе интегративный подход, сочетая чаще всего методы когнитивно-поведенческой и системной психотерапии.

В гуманистическом подходе к психологической коррекции супружеских отношений ведущими являются представления о том, что в основе гармоничного брака лежат открытость, аутентичность, толерантность потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Сатир (Satir V., 1988) сравнивала гармоничный брак с вальсом — танцем, в котором каждый партнер, совершая движение, принадлежит другому, в то же время оставаясь самим собой. Гуманистический подход (Роджерс — Rogers С. R., 1972; Н. 0'Нейл и Г. 0'Нейл - O'Neil N.. O'Neil G., 1973) развился в противовес как динамическому, который излишне ориентирован на влияние исторического прошлого супруга и его родительской семьи, так и поведенческому подходу, слишком манипулятивному. Были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров: 1) принцип реальности, “здесь и теперь”; 2) уважение к личной жизни партнера; 3) открытое общение -не “читать” мысли другого, а открыто говорить о своих чувствах и желаниях; 4) подвижность в исполнении семейных ролей — пробовать менять роли, независимо от того, какими традиционно они считаются — мужскими или женскими; 5) равноправие, 6) доверие; 7) аутентичность — знать себя, знать себе цену и ценить право другого жить согласно своим представлениям; 8) открытое партнерство — каждый имеет право на собственные интересы и увлечения. В С. п. гуманистического направления психотерапевт создает условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств тем самым к улучшению взаимопонимания.

Т

ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Традиционное применение суггестивных методов психотерапии с использованием телевизионной техники для распространения влияния психотерапевта на максимально большое число людей одновременно (на население города, области, целых регионов, всей страны).

Одной из причин возникновения Т. п. является стремление современных экстрасенсов (конца XX в.) применять телевизионную технику в качестве основного инструмента для непосредственного влияния на пациентов своей особой энергией прямо с телеэкрана или распространения экстрасенсорного воздействия и на” неодушевленные предметы, например, в форме “заряжения” (снабжения “лечебной энергией”) воды, мазей, фотографий и многих других предметов, выставленных во время сеансов перед экраном телевизора. В последующем “заряженную” воду и другие предметы рекомендуется использовать в качестве аналогов лекарственных препаратов от разнообразных недугов, а многочисленные предметы после передачи в них космической энергии целесообразно зачислить, как утверждают экстрасенсы, в разряд излечивающих амулетов.

В былые времена позиции ортодоксальных психиатров не позволяли им рассматривать применение телевидения для Реализации своих трюков экстрасенсами иначе как проявление в лучшем случае чудачества отдельных лиц. А состояние психического здоровья последних неизменно вызывало обеспокоенность у врачей-специалистов.

Но в последнее десятилетие наметилась тенденция к намеренному и целенаправленному использованию телевидения для формирования у огромной массы людей убеждения в том, что посредством телевизионной техники во время трансляции лечебно-оздоровительных сеансов народных целителей (экстрасенсов, магов различного толка, чудотворцев и приравненных к ним) запускаются в действие внутренние резервные механизмы организма (внутренняя “аптечка”) у всех желающих освободиться от своих недугов. Именно эти механизмы избавляют пациентов даже от тяжелых, а порой и от неизлечимых заболеваний.

Необычайно широкую популярность в стране с 1988 г. приобрела Т. п., проводимая А.М. Кашпировским и А.В. Чумаком. Ее успех был подготовлен всеми сенсационными феноменами предшествующих лет, названными парапсихологическими и противопоставляемыми достижениям официальной науки и культуры. Медицинское применение их обещало быстрый, легкодостигаемый успех в диагностике и лечении многих болезней. Т. п. по поддержке органами массовой информации, наглядности и доступности для населения могла считаться апофеозом некритичного поклонения целителям.

Идея использования средств связи для психотерапии, в том числе в анестезиологии, не нова. Они применялись по мере развития техники. Еще Г. Распутин по телефону внушением снимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Радио-, магнитофонные и грамзаписи психотерапевтических сеансов использовались в медицине и ранее. Телевидение в этих целях одним из первых применил П.И. Буль в 60-е гг. Предшествовало этому способу заочной визуальной психотерапии гипнотизирование с помощью фотографии и письма, к чему обращался еще В.М. Бехтерев и др. Обезболивание в гипнозе имеет полуторавековую историю и неоднократно обсуждалось на международных конгрессах.

Рассматривая суггестивные телесеансы и случаи их отрицательного влияния на психику реципиентов, следует прежде всего учесть морально-этическую сторону происходящего. Возражение вызывает следующее: 1) проводимое телецелителями безудержное саморекламирование при прямом или косвенном опорочивании других методов лечения признается безусловно недопустимым международным кодексом медицинской этики; 2) обращение к массовому сознанию, к недифференцированным механизмам регулирования поведения (прямое внушение истерических расстройств ради зрелищности и усиления психологического прессинга), принижение рационального отношения к происходящему; 3) отрицание основополагающего принципа медицины — необходимости индивидуального подхода к больному и лечению; 4) закамуфлированное внушение выгодных целителю идеалистических представлений (“промывание мозгов”), что подтверждается положением о том, что “видеозапись не имеет лечебного эффекта” и, следовательно, сама телепередача несет в себе нечто, непередаваемое материальным копированием, а также заявлениями о возможности исцеления отсутствующих во время сеанса больных родственников. Все это породило парапсихологические спекуляции, объясняющие эффект особыми телепатическими способностями и “подкачкой” больных энергией мирово-то пространства; 5) “панацейный” характер проводимой Т.п., легкомысленная “торговля надеждой”; 6) сознательное замалчивание неудач, отрицание своей вины в них с перекладыванием ответственности за это на других; 7) пренебрежение интересами пациентов при осложнениях, трудности их устранения.

Эти и некоторые другие особенности методики массового психологического воздействия на людей в медицине считаются нарушением основных этико-деонтологических норм. Именно несоблюдение медицинской морали делает телесеансы пагубными для психики отдельных пациентов. Привлеченные умело нагнетаемым ажиотажем, попав в ситуацию грубого эмоционально-стрессового воздействия истерической эпидемии, люди с наклонностью к психическим аномалиям в ряде случаев вместо облегчения испытывали ухудшения самочувствия.

Т. п. не следует рассматривать только в рамках индивидуально-психологического воздействия, ее надо изучать как феномен социальной психологии. Это ответ на наши собственные подсознательные потребности в утешении, в той психотерапии, к которой обращается масса людей, не состоящих на учете в психоневрологических учреждениях, но в то же время испытывающих психологический дискомфорт и потому подсознательно ищущих, кто у нас эту функцию выполняет.

В классическом обществе западного типа эту функцию осуществляла церковь. Чрезмерная технизация медицины требует, чтобы каждый врач в какой-то степени владел методами психотерапии, мог понять состояние больного и умел помочь ему преодолеть недостаток взаимопонимания и кризис веры.

Период социального кризиса, когда старые рациональные кумиры и ценности уже подверглись эрозии, но еще не ясно, что их заменит, обусловливает резкое усиление у абсолютного большинства людей чисто эмоциональной тяги к преодолению психологического дискомфорта.

Когда-то мы говорили, что у нас не может быть “психического заражения”, не может быть “феномена толпы”, внушения. Сейчас мы сталкиваемся с явлениями массового психического заражения и внушения. Это актуализирует проблемы изучения реального состояния сознания, как индивидуального, так и общественного. И здесь, вероятно, скажется существование неизжитых стереотипов массового авторитарного сознания. Когда существует стремление к патернализму, неизбежно рождается желание перенести свои ожидания на того, кто мог бы нас утешить, избавить от одиночества, беспомощности перед непонятными сторонами жизни. Тогда и появляется “феномен ожидания чуда”: откуда-то должна быть помощь. А поскольку эта потребность не удовлетворена, возникают явления мифологического авторитарного плана.

Т. п. можно рассматривать в качестве одного из возможных вариантов так называемой альтернативной психотерапии.

ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Группа методов психотерапии, ориентированных на изучение тела, осознание пациентом телесных ощущений, на исследование того, как потребности, желания и чувства проявляются в различных телесных состояниях, и на обучение реалистическим способам разрешения дисфункций в этой области. Большинство известных подходов Т.-о. п. зародились и развивались вне группового движения в психотерапии, однако в последнее время Т.-о. п. применяется преимущественно в групповых формах. Т.-о. п. имеет определенное сходство с гештальт-терапией поскольку также фокусируется на взаимоотношениях между руководителем группы и отдельным участником, а затем обращается к поощрению и поддержке другими участниками. Наиболее известными видами Т.-о. п. являются биоэнергетический анализ Лоуэна (Lowen A., 1972), метод Фельденкрейса (Feldenkrais М., 1972) метод Александера (Alexander F. М., 1932), структурная интеграция Рольф (Rolf I., 1976) и первичная терапия Янова (Janov A., 1972), которые генетически связаны с работами Райха (Reich W., 1949) (см. Характерологический анализ Райха). Райх полагал, что механизмы психологической защиты и связанное с ними защитное поведение способствуют формированию “мышечной брони” (или “брони характера”), выражающейся в напряжении различных групп мышц, стесненном дыхании и пр. Противостоять психологическим защитным механизмом можно путем модификации телесного состояния и бездействия на напряженную область. Им были созданы методики для уменьшения хронического напряжения в каждой группе мышц; с помощью физических воздействий высвобождаются завуалированные эмоции и чувства.

В последний период методики Т.-о. п. становятся составными частями интегративных подходов, использующихся в психотерапии психосоматических расстройств и направленных на преодоление определенных преморбидных качеств личности пациента с психосоматическими нарушениями, к которым относится, в частности, высокий уровень алекситимии (Крылова Г. С., 1992). Основой для разработки этих методик и подходов является биопсихосоциальная концепция пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств (Кремлева О. В., Лозовой В. В., 1995).

В традиционных подходах Т.-о. п. разработан ряд понятий, к числу которых относятся “энергия”, “мышечная броня”, “почва под ногами”.

Понятие “энергия” имеет важнейшее значение для Т.-о. п. Ученик Райха — Лоуэн изучает тело с учетом его энергетических процессов и описывает его как “биоэлектрический океан” химического и энергетического обмена (Келеман — Keleman S., 1975). В понимании Лоуэна биоэнергетические нарушения способствуют невротическим расстройствам, а их устранение приводит к выздоровлению (см. Биоэнергетика).

Разрабатывая концепцию “мышечной брони”, телесно-ориентированные психотерапевты отмечают, что мышечное напряжение связано с различными ситуациями и психологическими травмами, переживаемыми людьми. Формирование характера и “мышечной брони” диалектически взаимосвязано, тело и психика в этом процессе непрерывно взаимодействуют. Примером такого единства является стремление маленького мальчика удержаться от плача: он стискивает зубы, сдерживает дыхание и напрягает мышцы живота и шеи. Это первая стадия при формировании “брони характера”. Позднее психотравмирующие моменты могут вызывать автоматическое торможение естественных двигательных и голосовых компонентов ответных реакций и становятся бессознательными. На основании изучения подобных мышечных проявлений Райх описывает 7 кругов формирования “мышечной брони”. Лоуэн в книге “Физическая динамика структуры характера” (1996) описывает 9 типов характера: оральный, мазохистический (1-й и 2-й), истерический (1-й и 2-й), фаллически-нарциссический, пассивно-женственный, шизофренический, шизоидный. Истерический и фаллически-нарциссический характер у женщин Лоуэн относит к ригидному типу.

В понятии “почва под ногами” имеется в виду не только реальная физическая опора, но и метафорическое выражение фрейдовского принципа реальности: “Чем прочнее человек ощущает свей контакт с почвой (реальностью), тем крепче он держится за нее, тем большую нагрузку он может вынести и тем лучше управляет чувствами” (Лоуэн, 1975). Иметь “почву под ногами” — значит быть в энергетическом контакте с почвой, обеспечивать ощущение стабильности и уверенности. Биоэнергетический терапевт Келеман в понятие “почва под ногами” включает связь с эмоциональными потребностями, течением организмической энергии, физическими и физиологическими процессами (Келеман, 1975). В Т.-о. п., наряду с приемами, использующимися в индивидуальной и групповой психотерапии других направлений, имеется несколько часто применяемых психотерапевтических процедур, влияющих на дыхание и способствующих пониманию своего телесного состояния и напряженных поз, а также двигательные упражнения, физический контакт между участниками группы.

Дыхательные упражнения являются классическими элементами Т.-о. п. Они включают задержку дыхания, расслабленное или полное дыхание, способствующие разрядке сдерживаемых чувств.

Участники групп Т.-о. п. обычно надевают легкую спортивную одежду, например шорты. В некоторых группах поощряется и полное раздевание. Типичным упражнением является демонстрация собственного тела перед зеркалом. Затем участники группы описывают тело человека стоящего перед ними. На основании полу ченных описательных характеристик руководитель и члены группы могут сделать выводы о “броне характера” каждого участника, блокировках спонтанного течения энергии, а также соотнести эти выводы с теми проблемами, которые возникают у участников группы. Таким образом, на протяжении всех занятий не прекращаются попытки соотнесения телесного состояния с обсуждаемыми психологическими темами. Мышечное напряжение определяется с помощью фиксации напряженных поз тела и упражнений, способствующих появлению напряжения. Основной напряженной позой в Т.-о. п. является арка — прогиб назад. При этом упражнении выявляются участки тела, склонные к чрезмерному мышечному напряжению и проявлению физической ригидности.

Двигательные упражнения, по мнению телесно-ориентированных психотерапевтов, способствуют возврату пациентов к примитивному эмоциональному состоянию, первичной природе человека. Одним из базовых физических упражнений при проведении Т.-о. п. является брыкание. Участники имитируют протестующие действия маленького ребенка, который ложится на спину, сучит ногами, колотит руками по полу н вертит головой из стороны в сторону. Физические движения сопровождаются выкриками “Нет!” или “Я не буду!”, и таким образом пациент получает доступ к заблокированным эмоциям гнева и ярости. Другие участники помогают каждому пациенту высвобождать указанные эмоции. Они могут активно стимулировать этот процесс, например утверждением “Да!”, если участник говорит “Нет!”, или “Ты будешь!”, когда пациент выкрикивает “Я не буду!”. Таким образом группа взаимодействует с главным участником, поощряя более полное высвобождение эмоций. Кроме брыкания, используются другие физические движения, такие как удары по матрасу или стулу. Применяются также упражнения, способствующие выражению негативных эмоций по отношению к другим участникам групповых занятий. Проявление негативных чувств, таких как гнев, страх, грусть, ненависть, почти всегда предшествует выражению положительных эмоций. По мнению телесно-ориентированных психотерапевтов, негативные чувства скрывают глубокую потребность в положительном контакте и успокоении. Утверждается также, что сильное высвобождение негативных аффектов может приводить к позитивным личностным изменениям (Олсен — Olsen P., 1976). В телесно-ориентированных группах чаще всего идут дальше эмоциональной разрядки и используют вновь возникающие чувства для взаимодействия с другими, для поиска обратной связи и вербальной работы над своими реакциями.

Большинство групп Т.-о. п. включают физический контакт в групповое взаимодействие. В ортодоксальной телесной терапии Райха для поощрения эмоциональной разрядки используют мышечный массаж. К пациенту прикасаются, осуществляя щипковые и давящие действия, чтобы помочь ему сломать “мышечную броню”, двигаются вниз по телу, достигая последнего круга, расположенного на уровне таза. Похожие на массаж действия применяются и в других телесных подходах для успокоения и поддержки пациента.

К Т.-о. п. относится метод Фельденкрейса. Суть его состоит в формировании лучших телесных привычек, в восстановлении естественной грации и свободы движений, в утверждении образа Я, в расширении самосознания и развития способностей человека (Фельденкрейс, 1972). Автор утверждает, что деформированные паттерны мышечных движений приобретают застойный характер, становятся привычками, действующими вне сознания. Упражнения применяются для снижения избыточного напряжения при простых действиях, например при стоянии, и для высвобождения мышц с целью использования их по назначению. Для облегчения осознания мышечных усилий и плавности движений внимание пациента акцентируется на поиске лучшего положения, соответствующего его врожденной физической структуре. В этой методике определенное место занимают упражнения по дзюдо, которыми Фельденкрейс владел в совершенстве.

Другим подходом, подчеркивающим функциональное единство тела и психики и ставящим акцент на исследовании привычных поз и осанки, а также на возможности их улучшения, является метод Александера. Австрийский актер, он после ряда лет профессиональной деятельности потерял голос, что явилось для него настоящей трагедией из-за потери трудоспособности. Наблюдая за своими действиями в процессе речи, Александер обратил внимание на привычку запрокидывать голову назад, всасывая воздух и фактически сжимая голосовые связки, и попытался избавиться от неправильных движений и заменить их более подходящими. В результате он создал метод обучения интегрированным движениям, основанный на уравновешивании взаимодействия головы и позвоночника; начал обучать других своему методу и благодаря своей настойчивости смог вернуться в оперу. Метод Александера направлен на использование привычных телесных поз и их совершенствование, что помогает пациенту создать правильные соотношения между различными частями тела и способствует улучшению состояния и устранению различных симптомов. Как правило, терапия начинается с легкого надавливания на голову, при этом мышцы задней части шеи удлиняются. Пациент делает головой легкое движение вверх, голова как бы приподнимается, и таким образом создаются новые соотношения между весом головы и тонусом мышц. Далее продолжаются легкие манипуляции в движении, в положении сидя, при вставании. В результате возникает сенсорное переживание “кинестетической легкости”, при котором пациент внезапно чувствует себя невесомым и расслабленным. Кроме упражнений подобного типа, метод Александера включает также коррекцию психологических установок и устранение нежелательных физических привычек. Ведущий дает команды типа “Уроните голову”, “Освободите руки”, а участники группы сознательно репетируют новые телесные состояния.

Физическому контакту большое внимание уделяется и в другом методе Т.-о. п. — в структурной интеграции Рольф, называемой также “рольфинг”. В основе этого метода лежат представления о том, что хорошо функционирующее тело с минимумом затрат энергии остается прямым и вертикальным, несмотря на влияние силы тяготения. Под влиянием стресса это положение искажается, а наиболее сильные изменения происходят в фасциях и соединительных оболочках, покрывающих мышцы (Рольф, 1976). Терапия состоит из глубокого массажа с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень сильным и болезненным. Чем больше напряжение мышц, тем сильнее боль и тем более необходимы упражнения. Процедура рольфинга включает 10 основных занятий, в ходе которых тело массируется в определенной последовательности, начиная с грудной клетки. Как и в терапии Райха, в общем состоянии организма большое значение придается тазовому отделу.

Первичная терапия Янова сходна с методиками, направленными на высвобождение негативных эмоций. Янов считал, что главной причиной невротического поведения являются заблокированные, болезненные эмоции и единственным методом лечения может служить повторное переживание этих негативных чувств. Первичная терапия объединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с мобилизацией энергетического потока в настоящем, использует словесную конфронтацию и дыхательные методики (Браун - Brown M., 1973).

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ. Форма психопрофилактической работы, социально-терапевтической помощи, адресованной лицам, находящимся в кризисных состояниях. Появление современных Т. д. (“психотерапевтических телефонных линий”, “линий помощи”, “горящих линий”) свя зано с именем Вараха (Varach Ch., 1977). В 1953 г. в Лондоне возникла первая такая линия — “линия доверия”. Впоследствии похожие станции были созданы во многих западных странах, а затем в США, Польше, Чехословакии, России. На сегодняшний день Международная Федерация станций телефонной помощи насчитывает в мире сотни таких пунктов. Эти службы обеспечивают лицам, находящимся в кризисной ситуации, немедленную связь по телефону с сочувствующим анонимным слушателем, владеющим особой техникой работы с пациентом по телефону. Обычно это специалисты-психиатры, психотерапевты, психологи. В некоторых зарубежных кризисных центрах к такой работе привлекаются добровольцы-непрофессионалы. Однако ряд специалистов считает принципиально недопустимым создание “любительских” разновидностей службы Т. д. (Лежепекова Л. Н. и др., 1983). Фарбероу и др. (Farberow N. L. et al., 1966) называют следующие качества, необходимые персоналу, работающему с Т. д.: активность в поддержании веры в смысл жизни со ссылкой на собственный пример абонента; умение авторитетным действием снять состояние разлада у абонента; конструктивность — способность привлечь к лечению других работников. Общение по Т. д. требует от персонала жизненной определенности, точности, знаний, опыта, а также особых голосовых интонаций, понимающего подхода, сочувствия, но ни в коем случае не проявления жалости к абоненту. Большинство авторов отмечают, что, кто бы ни работал у Т.д., перед ним стоит одна цель — помочь абоненту в соответствии с характером его затруднений и в случае необходимости обеспечить дальнейшую помощь.

Первоначально службы телефонной помощи организовывались как центры по предупреждению суицидов. В настоящее время Т. д. выполняет всё растущее количество “кризисных услуг” и используется лицами, переживающими любой вид эмоционального кризиса: проблемы, связанные с семейной жизнью, адаптацией к новым условиям, беременностью, абортами, школьными конфликтами и т. д.

Психотерапевтический подход, неотъемлемый от любой формы практической деятельности в области психопрофилактики, приобретает исключительно важное значение применительно к особенностям деятельности Т. д. Потенциальную ценность для психопрофилактической работы имеет большая часть психотерапевтических методов, однако психотерапевтический процесс в условиях “кризисной помощи” очень своеобразен. Обычно называют 3 особенности, отличающие его от традиционных видов психотерапии: 1) наличие временны х ограничений; 2) постоянная направленность на одну проблему; 3) активная позиция психотерапевта. Если очной консультации по поводу той или иной психологической кризисной ситуации обычно предшествует определенный промежуток времени, прошедший с момента ее возникновения, то большинство обращений к Т. д. происходит непосредственно в состоянии психологического кризиса. В этом смысле Т. д. условно можно определить как неотложную психопрофилактическую помощь, предназначенную для экстренного использования в случаях, не терпящих отлагательств. Если абонент находится в состоянии депрессии и существует опасность суицида, консультант обычно занимает более активную, директивную позицию, зачастую применяет авторитетные высказывания. Некоторые авторы отмечают, что успех в предупреждении самоубийства и потенциальная победа проявляются в распознавании смены баланса настроения абонента между желанием жить и желанием умереть. Иную тактику выбирает, как правило, консультант при кризисных взаимоотношениях в семье, на работе. В этом случае беседа ведется недирективно, консультант и абонент сообща обсуждают проблему, ведут ее анализ, ищут поиск решений, однако психотерапевт ни в коем случае не дает прямых советов, что Должен делать абонент. А.Г. Амбрумова и А.M. Полеев (1988) выделяют в первом терапевтическом контакте по Т. д. несколько последовательных этапов. Начальный этап — установление контакта, когда на первый план выступает эмоциональное принятие пациента. Второй этап — интеллектуальное овладение ситуацией — складывается из структурирования ситуации, раскрытия связи ее со всем контекстом жизненного пути, “снятия остроты”, “терапии успехами и достижениями” и т. д. Третий этап — планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Четвертый этап — активная психологическая поддержка. Л.Н. Лежепекова с соавт. (1983) отмечают, что постоянным компонентом, а иногда и единственным содержанием психотерапевтических бесед является их седативная направленность, создающая необходимый конструктивный фон для становления и развития позитивного интерперсонального контакта.

Важными преимуществами телефонной помощи являются ее быстрая досягаемость в ночное и дневное время (служба Т. д. работает круглосуточно), несмотря на географическое положение, и ее максимальная анонимность. Кроме того, ей свойственны: 1) элиминированность, “неявность” психотерапевтического характера телефонной помощи, что у большинства лиц в суицидоопасном состоянии повышает чувство безопасности и самооценку; 2) возможность прервать контакт в любой момент, что очень привлекательно для некоторых категорий обратившихся, в особенности для тех, кто чувствителен к психологической безопасности; 3) “эффект ограниченной коммуникации”, связанный с тем, что общение осуществляется по единственному, акустическому каналу, что усиливает вербализацию переживаемой ситуации, эмоционального состояния, планов, намерений, а это, в свою очередь, способствует аффективному отреагированию, уменьшает чувство тревоги. Этот эффект обладает еще одним важным следствием: отсутствие зрительного восприятия дает возможность в определенной степени идеализировать психотерапевта, что повышает эффективность психотерапии; 4) “эффект доверительности”: свойство телефонной связи — звучащие в непосредственной близости голоса абонента и консультанта — способствует быстрому формированию доверительной беседы.

Однако существуют и известные неудобства и “подводные камни” телефонной службы: помехи и шум, возникающие от неисправности аппарата, могут нарушить или затруднить действие слов консультанта; психотерапевт лишен такой важной стороны информации, идущей от пациента, как невербальная, что значительно затрудняет его работу; возможность в любую минуту прервать разговор (являющаяся, как указывалось выше, преимуществом для абонента) усложняет работу консультанта (так, молчание, которое имеет свое значение при беседе с глазу на глаз, может быть воспринято как незаинтересованность в беседе при телефонном разговоре и тем самым может стать причиной его окончания). Это предъявляет повышенные требования и к технической оснащенности станций Т.д., и к квалификации ее работников.

По мнению ряда авторов (Амбрумова А.Г., 1963; Лежепекова Л. Н., Маслов А. С., 1985), целесообразно включение станций Т. д. в общую сеть психопрофилактической помощи, обеспечивающую контакты со всеми входящими в нее службами.

ТЕЛЕФОННЫЙ ГИПНОЗ. Является одной из разновидностей гипнотерапии с помощью средств связи (телефона, радио, телевидения и т. п.). О возможности гипнотизации на расстоянии писали В.М. Бехтерев, К.И. Платонов, А.Н. Слободяник. Т. г. может использоваться, когда пациент достаточно гипнабелен и предыдущее применение гипнотерапии было эффективным, а непосредственный контакт с больным затруднен. Известно, что еще Г. Распутин по телефону внушением снимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Т. г. использовался при лечении в барокамере больных бронхиальной астмой (Буль П. И. и др., 1964). Радиотелефоны, установленные в кабинете гипнотерапии позволяли во время коллективных сеансов передавать каждому больному индивидуальные формулы внушения. Т. г. применялся также для устранения осложнений гипнотизации. Так, П.И. Буль после демонстрации возможностей гипноза по телевидению (см. Телевизионная психотерапия) вынужден был у ряда лиц уже по телефону снимать последствия, возникшие при выполнении теста сцепленных пальцев рук.

ТЕОРИЯ ПОЛЯ ЛЕВИНА. Левин (Lewin К., 1890—1947), германо-американский психолог, известен своими исследованиями в области потребностей, воли, аффектов, демократического управления в группах.

Левин исходил из положения, что основой человеческой активности в любых ее формах являются потребности (квазипотребности). Образующиеся в актуальной ситуации в связи с принятыми намерениями, целями, они и направляют активность человека. Потребность создает в личности систему напряжения, стремящуюся к разрядке, в которой и заключается, по Левину, удовлетворение потребности. Разрядка потребности осуществляется в определенной ситуации, называемой Левином психологическим полем. Каждая вещь в психологическом поле характеризуется не по своим физическим свойствам, а по отношению к потребности субъекта, которая и обусловливает то, что один предмет обладает побудительной силой, притягивает к себе, имеет положительную валентность, а другой не обладает такой побудительной силой и имеет отрицательную валентность. Таким образом, предметы поля представляют собой положительно и отрицательно заряженные валентности по отношению к потребности. Избыток положительных валентностей “поля признаков” может привести к описанному Левином “феномену пресыщения”. В ситуации, когда невозможно прекратить действие, вызвавшее пресыщение, легко возникает негативная эмоция, а грес сия.

В связи с проблемой потребностей Левин изучал целеобразоваиие и целенаправленное поведение, ввел в психологию комплекс важнейших понятий, характеризующих поведение и связанных с достижением целей: целевая структура и целевые уровни индивида, в том числе реальные и идеальные цели, уровень притязаний, поиск успеха и стремление избежать неудачи, — послуживших фундаментом для изучения невротических конфликтов.

Работы Левина оказали большое влияние и на развитие психотерапии. Его исследования в области групповой динамики способствовали развитию групповой психотерапии, а также положили начало движению Т-групп (групп тренинга).

ТЕРАПИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПО БАНДУРЕ. В основе данного подхода лежат принципы модификации поведения, разработанные Бандурой (Bandura A., 1969) и Кендаллом (Kendall P. С., 1981).

Бандура разрабатывал проблемы социального научения, модификации поведения, агрессии и самоэффективности. Наиболее известные его работы “Социальное научение и развитие личности” (издана совместно с Уолтером — Walter R.), “Принципы модификации поведения”, “Агрессия: анализ с позиций социального научения” и “Теория социального научения” (опубликована в 1977г.).

Основное положение концепции социального научения Бандуры заключается в обучении и усвоении различных форм поведения через наблюдение. Разработке концепции способствовали работы Мида (Mead G. Н.) по имитации голоса и жестов; анализ процесса имитации и подражания Миллера (Miller N. Е.) и Долларда (Dollard J. А.), а также исследования Моурера (Mowrer О. Н.) по знаковому обучению и обучению через вознаграждевие. Традиционные взгляды на социальиое поведение сводились в основном к тому, что личностные изменения и изменения в окружающей среде происходят неэависимо от результатов поведения. В работах же Бандуры было показано, что существуют реципрокные отношения междуповедением, личностными изменениями и изменениями в социальном окружении. Бандура утверждал, что человек не просто движим внутренними силами, но и сам закладывает, определяет условия для изменений в своей среде; он не только подвержен влияниям, но и сам способен оказывать влияние. Он считал, что обучение человека различным формам поведения в огромной степени включает моделирование, наблюдение и имитацию. Бандура обосновал положение о том, что любая деятельность, в том числе и поведение человека, опосредуется символической репрезентацией событий окружающей среды. Без символизации трудно объяснить высокую степень гибкости человеческого поведения. Поведенческие изменения активно опосредованы через когнитивные компоненты, осознание. Человек способен регулировать свое поведение благодаря наблюдению и осознанию собственного поведения. Регулятором поведения является также критика.

Разработанный Бандурой подход имел в высшей степени важное значение для развития новых форм психотерапевтического вмешательства. Новым для психотерапевтов явился поиск интегративных приемов работы путем сочетания механизмов оперантного и классического обусловливания с подчеркиванием важности когнитивных механизмов в регуляции поведения.

Бандура и его последователи существенную роль в обучении или открытии нового адаптивного поведения придавали моделированию. Через моделирование и подкрепляемое участие пациенты овладевают новыми навыками и умением справляться со своими страхами, на которых они сосредоточены. В классических сериях обучения Бандура демонстрирует, например, как через наблюдение за моделями поведения в реальной жизни или отраженными в фильме можно вовлечь пациента в процесс взаимодействия или общения с объектами и ситуациями, которые прежде вызывали страх. Если последствия моделируемого поведения награждаются, то “ученик” может заменить неадаптивное поведение. Так, психотерапевт, с помощью психодрамы побуждая пациента вести себя более уверенно или сам показывая приемы уверенного поведения, помогает ему перенести этот опыт в реальную среду. Если с первого раза пациент не приобретает такой опыт, то психотерапевт предлагает ему несколько раз “проиграть” трудную для него ситуацию, пока не будет достигнут уверенный результат. Опытный партнер уже является для пациента хорошей моделью, объектом для подражания или идентификации. Даже прием “двойника” классической психодрамы может рассматриваться как моделирование “изнутри”. В Т. м. п. Б. могут быть использованы такие технические приемы, как рассказ пациента о психотравматичном опыте с одновременным включением тренинга самоинструкций, запись альтернативного решения проблемы на психотерапевтическом занятии, обмен ролями с психотерапевтом и др. Важна обратная связь после перенесения опыта, полученного на психотерапевтическом занятии, в реальную микросреду.

В последующем Бандура разрабатывал положение о том, что как психотерапевтическая реакция, так и реакция избегания в процессе наблюдения за моделями поведения осуществляется через усиление чувства самоэффективности. Индивид развивает повышенную перцепцию способности справляться со специфическими ситуациями. Это, в свою очередь, уменьшает болезненные ожидания, способствующие развитию тревоги и страха, ведущих к защитному невротическому поведению.

ТЕРАПИЯ, ПОСТРОЕННАЯ НА МЕТАФОРАХ. Эмпирический подход в психотерапии и прикладной психологии (психокоррекции), использующий метафору как основное лечебное (психокоррекционное) средство. Терапия с использованием метафор не представляет в настоящее время научно обоснованной концепции, а развивается как система эмпирических техник, применяемых при разных психотерапевтических подходах. Психотерапевты, обосновывающие необходимость эмплицитного использования метафор в психотерапии, в частности Гордон (Gordon D.), автор книги “Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала”, отмечают, что в истории развития культуры метафоры использовались как приемы, при помощи которых развивались и передавались идеи Шаманы, древние философы, проповедники — все они в сходной манере интуитивно сознавали и применяли силу метафоры. Начиная с известной аллегории о пещере Платона, с проповедей Будды и Христа и заканчивая Зигфридом Вольтера и учением Дона Хуана, метафора всегда выступала как средство изменения идей и воздействия на поведение.

Истории в той или иной форме использовались людьми как средство передачи важной культуральной, социальной или этической информации от предыдущих поколений к последующим. Поэмы Гомера были связаны с важными уроками для современников относительно того, “как следует себя вести” в сложных обстоятельствах. Гомер учил читателей и напоминал им, как нужно обращаться с близкими и чужими людьми, как встречать опасности и преодолевать трудности и пр. В русских народных сказках представлен ценнейший опыт общения и взаимодействия старших и младших, богатых и бедных, умных и глупых, опыт разрешения труднейших загадок, которые порой ставит перед человеком жизнь. Хотя содержание этих произведений различно, существенной смысловой разницы между историями об Одиссее или Алисе в Зазеркалье, между опытом общения Карлоса Кастанеды с Доном Хуаном и Ивана-дурака с Коньком-Горбунком нет; во всех описываются реальные или выдуманные персонажи, сталкивавшиеся с проблемами, для решения которых им необходимо умение использовать свои индивидуальные возможности. Параллели между этими приключениями и мириадами проблем, с которыми люди сталкиваются в жизни, очевидны. Решения, наиденные Одиссеем, могут быть неприемлемыми для некоторых людей, однако остается фактом то, что он часто находил выход из ситуаций, хорошо знакомых многим из нас. Приходилось ли нам чувствовать себя между Сциллой и Харибдой, когда нужно было принимать конкретное частное решение, или же привлекательными прекрасными сиренами, о которых нам каким-то образом известно, что рано или поздно они нас погубят? Нет ли в нашем прошлом опыта о нашей личной ахиллесовой пяте? Подобные параллели между мифами и баснями, с одной стороны, и человеческим опытом — с другой, настолько очевидны и настолько распространены, что в конце концов они проникли в язык как идиомы. В той или иной форме каждый из нас ежедневно имеет дело с ящиком Пандоры, со змеем-искусителем, спящими красавицами, с прекрасными принцами, царевнами-лягушками.

В различных психотерапевтических подходах современной психотерапии с той или иной мерой осознанности метафоры используются как психотерапевтические приемы. В широком смысле под терапией посредством метафор можно понимать применение в контексте терапевтического взаимодействия (изложение психотерапевтом или совместное составление с пациентом или группой пациентов) истории, обладающей важным качеством: в ней содержатся советы или поучительные сообщения о способах решения какой-то специфической проблемы. Некто сталкивается с определенной проблемой и преодолевает сложности либо препятствия. Способ, при помощи которого герой истории решает свою проблему, в аналогичной ситуации может подсказать решение и другим людям. Если какой-либо конфликт, описываемый в данной истории, напоминает нам аналогичный из нашей собственной жизни, рассказ становится для нас более значимым. Слушая анекдот или сказку, вы можете испытывать определенные ощущения, связанные с идентификацией различных персонажей с людьми или событиями, которые непосредственно вам знакомы. При подобных ассоциациях вполне вероятно, чтo вы почувствуете особый интерес к тому, как завершается данная история. Источником таких ощущений могут быть эпические поэмы, новеллы, стихи, сказки, басни, притчи, песни, фильмы, анекдоты, шутки, сплетни и пр. Когда какая-либо история предъявляется слушателю (в психотерапии—пациенту) с намерением оказать помощь в разрешении психологически трудной ситуации (и когда пациент подразумевает такое намерение), эта история становится метафорой. Психотерапевтическую метафору в литературе определяют как способ решения психологической проблемы через термины, принадлежащие к другой области. Таким образом, психотерапевтическая метафора представляет собой новеллистический способ презентации психологических затруднений и способов их разрешения. При исследовании “сборников метафор”, таких как мифология, религия, литература, научная фантастика, газетные публикации, попкультура и пр., создавалась концепция метафоры как многоуровневого источника рассмотрения “старых проблем под новым углом зрения”. Аналогичные взгляды по этому вопросу многократно высказывали и другие философы и психологи: Фромм (Fromm E.) в книге “Забытый язык”, Кемпбелл (Саmpbell J.) — в “Герое с тысячью лиц”, Беттелхайм (Bettelheim В.) — в “Законах магического”, Бендлер, Гриндер (Bandler R., Grinder J.) — в “Структуре магии”.

Рассматривая с этих позиций процесс динамической психотерапии, можно увидеть в приемах интерпретации элементы метафорического содержания. Рациональная психотерапия предполагает разъяснение пациенту причины заболевания на языке концепции, которой владеет психотерапевт. В современных подходах когнитивной психотерапии признается, что какая-либо проблема может рассматриваться как обобщенное выражение некоего принципа функционирования когнитивных структур, и работа с конкретной ситуацией (часто не самой травматичной) предполагает, что после ее проработки через механизм научения пациент преодолевает целый ряд проблем, имеющих сходные формальные характеристики (Бек - Beck А. Т., 1970). Следовательно, и здесь видны элементы метафорического содержания.

Из современных психотерапевтических подходов более осознанное применение метафор предполагает позитивная психотерапия по Н.Пезешкиану и Х.Пезешкиану (Peseschkian N., Peseschkian H.). Выделяется специальный этап психотерапии, во время которого для демонстрации пациенту относительности страдания и для снижения значимости привычных долженствующих паттернов поведения психотерапевт обращается к метафоре, по отдельным формальным признакам сходной с предъявляемой проблемой.

Однако во всех указанных подходах применение метафор является интуитивным процессом и либо используются уже готовые метафорические элементы, либо они выступают в качестве таковых случайно. В Т. п. н. м. разрабатываются подходы к применению в психотерапевтической практике более сложных метафор, которые конструируются осознанно, под конкретный случай и конкретную терапевтическую ситуацию.

Существует понятие формальной метафоры — специально созданные для пациента истории, в которых не имеют значения форма, действующие лица и пр., а важно, чтобы метафора сохраняла в себе отношения, имеющие место в проблемной ситуации пациента; этим создаются предпосылки для решения данной проблемы. Эффективная метафора, в отличие от формальной (структурно-эквивалентной проблемы), имеет также и специфические характеристики. К ним относится достаточность метафоры, т. е. добавляются необходимые “модальные тонкости”, увеличивающие ее значимость, использование различных систем репрезентации — визуальной, аудиальной и тактильной. Другим отличием эффективной метафоры от формальной является расширение и гиперболизация и персонажей, и действий. Третьим преимуществом эффективной метафоры является требование к ее законченности, т. е. презентация проблемы на различных уровнях — вовлеченные лица, динамика ситуации, лингвистические особенности, модели коммуникации, системы репрезентации, применение субмодальных элементов. Выделяют также естественные метафоры (применяемые психотерапевтом) и сконструированные (созданные психотерапевтом). Признанным мастером применения естественных метафор в психотерапии считается Эриксон (Erickson М. Н.). Его ученики К. Лэнктон и С. Лэнктон (Lankton С., Lankton S.) свою книгу “Волшебные истории: ориентированные на цель метафоры при лечении взрослых и детей” посвятили использованию сконструированных для разных лечебных целей метафор.

При конструировании метафор учитывается заказ пациента. На следующем этапе выбираются персонажи, имеющие проблемную ситуацию, аналогичную реальной, и вступающие во взаимодействие, сходное с взаимодействием реальных участников проблемной ситуации. На этапе кульминации в метафоре проигрывается конфликтная составляющая реальной ситуации и обозначается безвыходность последней. На заключительном этапе формулируется выход из проблемной ситуации, который и должен нацелить пациента на решение реальной проблемы. Необходимым требованием к формулированию выхода из имеющихся трудностей является сходство выхода с поведением, демонстрировавшимся пациентом в других ситуациях, обобщенность рекомендаций, что дает пациенту возможность воспользоваться своими уникальными средствами и опытом. Выход в метафоре в большей степени представляет собой побуждение к решению проблемы, чем способ решения проблемы, и одновременно формирует оптимистический взгляд на наличие самой возможности преодоления ситуации. Этим терапевтическая метафора значительно отличается от совета, который содержит рекомендации к разрешению ситуации с позиции опыта самого психотерапевта.

Ниже приводится пример из книги “Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала”. В ходе семейной психотерапии обсуждалась проблема благополучной семьи, в которой отец много времени тратил на работу и часто приходил домой поздно. Сын попал в неприятную историю, а мать, пытаясь сгладить ситуацию, покрывала сына и не сообщала о его неприглядном поступке отцу. Отец все же узнал о случившемся, пришел в ярость и ушел из дома. Семья переживает кризис. Психотерапевт рассказал следующую историю. На корабле была некогда дружная команда — капитан, 1-й помощник и юнга (в обсуждаемой ситуации — отец, мать и сын). Капитан часто закрывался в рубке и занимался планированием маршрута корабля (отец часто приходил поздно). Юнга по неопытности поставил не те паруса, и корабль сбился с курса (сын попал в неприятную историю, и в семье возник конфликт), 1-й помощник поправляет юнгу и скрывает этот эпизод от капитана (мать покрывает сына). Капитан узнает, что были поставлены не те паруса, и приходит в ярость, поскольку его не известили об этом, и уходит в рубку (отец узнает о случившемся и уходит из дома). Далее в метафоре в обобщенной форме сообщается, что вся команда вместе с капитаном все-таки находит выход из трудной ситуации (фактически создается мотивация к совместному решению проблемы с участием всей семьи). Такая концовка была предложена психотерапевтом, так как предполагалось, что не так важен конкретный способ решения проблемы, сколько совместное участие в ее решении. В результате отцом и другими членами семьи была предпринята совместная успешная попытка разрешения конфликта.

ТЕРАПИЯ ПРЯМОГО АНАЛИЗА ГРИНВАЛЬДА. Психотерапевтическая система здравого смысла, разработанная Гринвальдом (Greenwald Н., 1967), председателем программы гуманистической клинической психологии Интернационального университета США, бывшим президентом Национальной психологической ассоциации. В сфере его интересов главным образом активные формы психотерапии, изучение и применение юмора в терапевтических ситуациях, создание и синтез различных форм психотерапии. Наиболее известен как автор Т. п. а. Эта психотерапевтическая система включает в себя элементы психоанализа, различные модификации бихевиоральной терапии и других научных направлений, являясь, таким образом, эклектичной. Согласно Гринвальду, нормальный, хорошо приспособленный индивид без труда может принять оптимальные, правильные решения личностных вопросов, которые определяют поведение, но могут привести в будущем и к проблемам. Задачу психотерапевта автор видит в помощи пациенту стать более разумным, для того чтобы принимать правильные решения.

Терапевтический процесс очень прост и логичен. Сначала достигается ясная формулировка проблемы, существующей в настоящий момент, анализируются особенности прошлых решений, исследуются источники и причины неудачных решений, принятых ранее, проверяются альтернативные решения относительно результатов, имеющихся в настоящий момент, обсуждаются поведенческие ситуации. В дальнейшем исследуются будущие проблемы, и, наконец, через некоторое время после начала • психотерапии, осуществляется оценка качества жизни.

ТЕРАПИЯ РЕАЛЬНОСТЬЮ ПО ГЛАССЕРУ (reality therapy). Психотерапевтический подход, развитый Глассером (Glasser W., 1961), основной целью которого является активизация у пациента “чувства реальности” и помощь ему в преодолении разрыва между его планами и их осуществлением в реальной жизни.

При использовании данного подхода отказываются от многих понятий, так или иначе “объясняющих” расхождение между планами индивида, касающимися его будущих поступков, и их реализацией (“неосознаваемые мотивы”, “защитные механизмы” и т. п.). Не данные механизмы ослабляют чувство реальности, а, напротив, ослабление последнего и приводит к возникновению указанных психических явлений. Результатом ослабления у индивида чувства реальности оказывается прежде всего понижение у него чувства ответственности перед самим собой за результаты своих действий. Индивид ощущает себя не причиной того, что с ним происходит, а лишь “игрушкой в руках судьбы”, в результате чего нарушается отношение к будущему, планированию своих действий. Психотерапевт помогает пациенту осознать свои желания, сформулировать цели и наметить планы. Они совместно обсуждают ход их реализации, однако никогда не касаются причин невыполнения тех или иных планов (полагают, что эти причины хорошо известны пациенту), отказываются также от психотерапевтического диагноза, так как это привело бы к перенесению ответственности за невыполнение планов на диагностированные нарушения. Не анализируется и прошлое пациента (оно уже не может быть изменено и, следовательно, вне власти пациента). Опыт практического применения метода показал, что он наиболее эффективен при работе с пациентами, имеющими осознаваемые психологические и иные проблемы, а также при работе с делинквентными подростками. Менее эффективен он при наличии у пациентов неосознаваемых конфликтов.

ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой). Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения в реабилитации.

Создатель системы социальных воздействий, метода работы с больными, который теперь называется социотерапией, Симон (Simon H., 1927), обосновывая свою позицию, исходил из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни. Оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем режиме ослабленные, но все же имеющиеся у больного силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации. Для того чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо все окружение больного организовать таким образом, чтобы оно как можно больше приближалось к “нормальному”. Общая цель Т. с. — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов М. М., 1985; Бурковский Г. В., 1984). Понятие Т. с. трактуется в литературе двояко. В широком смысле — это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим “открытых дверей”, организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие Т. с. приближается к концепции терапевтического сообщества (therapeutic community).

В зависимости от базисных концепций формируются соответствующие модели Т. с.

1. (Социо)-терапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса (Jones М., 1959). В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношении между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей (Джонс, 1966; Плёгер - Ploeger A., 1972). Исходная модель Т. с., по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных, статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов и др. В данной модели функционирования среды предусматривались ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой “терапевтическое поле” (по Левину — Lewin К.), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг (Kernberg О. F., 1981), который перенес психоаналитическую теорию “связи с объектом” на психиатрический стационар. Динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая система. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная Т. с. устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе. Одновременнокак психодинамический процесс понимаются терапевтические трансферные (переносные) отношения с руководителем (преимущественно с врачом), а также другие взаимовлияющие интеракции тесного взаимодействия.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель Т. с. строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) “экономической” стимуляцией. Отдельные, социально одобряемые поступки этих больных вознаграждались пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменяются на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон (AyllonT., 1965), Ферветер (Fair-weather G.W., 1969) описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом соориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. Позднее были определены принципы построения модели Т. с., исходя из теории научения (Пол и др. — Paul G. L. et al). Эти принципы формулировались как “законы”: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения тем чаще применяются, чем они эффективнее) и др. Программа социального научения, разработанная этими авторами, содержит также различные приемы модификации поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались взгляды хотя и поддерживающие принципиальные позиции Т. с., но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Так, Гандерсон (GundersonJ. G., 1978) отмечал, что тот или иной тип среды (“контроль”, “поддержка”, “структурирование”, “активное участие”) может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (одобряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы Т. с. позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организации Т. с. в настоящее время существуют 2 основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса. Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных видов лечения. Эффективность Т. с. обеспечивается различными факторами: 1) демократической выработкой решений и распределением ответственности; 2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства; 3) высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами; 4) малым размером отделений; 5) позитивными ожиданиями персонала; 8) высоким моральным уровнем персонала; 7) практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО. Разработана М.Е. Бурно (1989, 1990) и предназначена главным образом для пациентов с дефензивными расстройствами без острых психотических нарушений (т. е. с тягостным переживанием своей неполноценности).Это довольно сложный, долгосрочный (2—5 лет и более) метод. М.Е. Бурно (1993) предложил также методику краткосрочной терапии творческим рисунком

Название Т. т. с. Б. указывает на связь этого метода с терапией творчеством (creative therapy, arts therapy), но одновременно автор отмечает и его своеобразие: 1) проникнут тонким клиницизмом, т. е. сообразуется с клинической картиной и проявляющимися в ней защитными силами пациента; 2) направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием общественной полезности своего труда и своей жизни в целом. Цель метода — помочь больному раскрыть свои творческие возможности вообще, и прежде всего в своей профессии. Метод — практическое выражение концепции эмоционально-стрессовой психотерапии Рож-нова, возвышающей, одухотворяющей личность, обращенной к духовным ее компонентам.

Т. т. с. Б. возникла на базе многолетней работы автора с пациентами, страдающими психопатией и малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями (пассивно-оборонительны