Хирургические методы лечения

При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего сахарного диабета. Так, при одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно реваскуляризацию миокарда начинают с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух-трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего сахарного диабета целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация)

Суть метода заключается в расширении суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев.

При проведении ангиопластики возможны осложнения: смертность составляет 0,2% при однососудистом поражении и 0,5% при многососудистом поражении, инфаркт миокарда возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев. К поздним осложнениям относят рестенозы (у 35-40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6-12 мес).

Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование - имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

Коронарное шунтирование

Суть метода заключается в создании анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата применяют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно-сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию.

Показания к операции могут быть определены только на основании результатов данных коронарографии и вентрикулографии с учётом клинических данных. По рекомендациям ВНОК (2004), показаниями для коронарного шунтирования выступают следующие состояния.

• Тяжёлая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III-IV функциональный класс), не поддающаяся максимально активной лекарственной терапии.

• Данные неинвазивных исследований, обнаруживающих низкую толерантность к нагрузке и выраженную ишемическую реакцию на ЭКГ, при наличии функционально значимых (более 75%) стенозов одной и более венечных артерий.

• Стеноз основного ствола левой венечной артерии более чем на 50%.

При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения - инфаркты миокарда в 4-5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4-5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10-20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5-7 лет). При применении артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. «Внутренние болезни». Учебное пособие в 2 – х томах под ред. А.И Мартынова, Н.А. Мухина, В.С Моисеева. Москва. «ГЭОТАР – МЕД» 2004, том I, 575 c.

2. А.В Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков «Основы семиотики заболеваний внутренних органов». Москва.. «МЕДпресс – информ», 2004,300с.

3. Баркаган, З.С. Пути совершенствования И пролонгации антитромботической профилактики и терапии / З.С. Баркаган // Гематология и трансфузиоло-гия. 2005. - Т. 50, № 4. - С. 354.

4. Сапрыгин Д.Б. Современная диагностика и оценка острого коронарного синдрома: значение определения тропонинов // Леч. врач. 2005. -№4. - С. 453

5. Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., Национальные клинические рекомендации. Сборник Всероссийского научного общества кардиологов // М.: Силицея-Полиграф, 2008. С.957

6. Митягина С.Н. Клинико-экономический анализ современных методов диагностики ишемической болезни сердца: Автореф.. канд. мед. наук. М., 2008. – С. 145

7. Оганов, Р.Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации: международное исследование АТР -Angina Treatment Pattern. / Р.Г. Оганов, В.К. Лепахин, С.Б. Фитилев и др. // Кардиология. 2004. - № 5. - С. 870

8. Розендорф К. (ред.) Основы кардиологии. Принципы и практика. 2-е изд. — Львов: Медицина свиту, 2007. — 1060 с

9. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учеб. пособие / [Ананченко В. Г. и др.]; под ред. профессора Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с.

10. Внутренние болезни: руководство к практ. занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие /[А. А. Абрамова и др.]; под ред. профессора В. И. Подзолкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 640 с.: ил.