2015-06-04
6862
Многолетний опыт применения глюкокортикоидных средств при различных заболеваниях у детей выявил не только положительные, но и отрицательные стороны этого метода терапии. Было установлено, что у одних больных побочные реакции носят временный мало выраженный характер и с отменой препарата бесследно исчезают.
У других детей после отмены глюкокортикоидного средства возникшие осложнения, порой очень тяжелые, сохраняются на протяжении многих лет, а иногда и в течение всей жизни. Характер и тяжесть побочных реакций и осложнений зависят от суточной дозы и продолжительности курса лечения глюкокортикостероидными препаратами, возраста ребенка и индивидуальных особенностей реактивности его организма.
Механизмы побочных явлений, вызываемых глюкокортикостероидами, сложны, поскольку эти препараты вторгаются во все стороны жизнедеятельности детского организма. Однако с несомненностью можно говорить о токсических и аллергических влияниях этих препаратов, о их способности грубо нарушать состояние иммунитета, вызывать деструкцию тканей и тормозить процессы регенерации в них, значительно расстраивать обмен веществ. Побочные реакции и осложнения при лечении детей глюкокортикостероидами могут быть следующими.
1. Одним из частых проявлений искусственно создаваемого в организме ребенка лекарственного гиперкортицизма является кушингоидный синдром: прибавка массы тела с симптомами своеобразного ожирения (округление лица, избыточное отложение жира на лице, шее, плечах, животе) в сочетании с гипертрихозом, потливостью или сухостью кожи, ее пигментацией, усилением сосудистого рисунка кожи, появлением акне и стрий.
Усиленное отложение жира (ожирение по мужскому типу) связано с катаболическим действием глюкокортикостероидных препаратов, усилением процессов глюконеогенеза, превращением углеводов в жиры. Имеет значение также и угнетение жиромобилизующих процессов, стимулируемых соматотропным гормоном.
2. Нередкой побочной реакцией на введение глюкокортикостероидов является так называемый стероидный гастрит, который проявляется ухудшением аппетита, изжогой, тошнотой, иногда рвотой, кислой отрыжкой, болями в подложечной области.
Возможно и осложнение в виде эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки (они могут возникать также в тонкой и толстой кишках). Язвы желудка и кишок иногда осложняются кровотечением и перфорацией. Следует отметить, что язвы желудка и кишечника на начальных этапах их образования могут протекать бессимптомно, а признаком их существования является положительная реакция на скрытую кровь в кале.
Чаще желудочно-кишечные осложнения появляются после приема глюкокортикостероидных препаратов внутрь, хотя не исключается их развитие при парентеральном введении данных лекарственных средств. Возникновение язвенного процесса наиболее вероятно при назначении преднизолона и преднизона, особенно в сочетании с другими ульцерогенными средствами (иммунодепрессантами, ацетилсалициловой кислотой, тетрациклинами и др.).
Благоприятствуют развитию язв и другие факторы:
· прием глюкокортикостероидов до еды;
· длительное назначение высоких доз этих препаратов без перерывов в лечении;
· несоблюдение диеты в процессе курса глюкокортикостероидной терапии (прием острых и раздражающих пищевых продуктов, специй, холодной или горячей пищи и др.).
Глюкокортикостероиды вызывают образование язв желудка и кишечника в силу следующих причин:
· они повышают кислотность и секрецию желудочного сока и в то же время нарушают процесс образования слизи, предохраняющей слизистую оболочку желудка и кишечника от повреждающих воздействий (угнетается синтез полисахаридов, входящих в состав слизистых масс желудка и кишок);
· глюкокортикостероиды ослабляют процессы заживления микро- и макроязв желудка и кишок, то есть под их влиянием угнетается пролиферация клеток железистой и соединительной ткани стенок этих органов. Бессимптомное (безболезненное) течение язвенного процесса объясняется тем, что образование язв происходит на фоне противовоспалительного воздействия глюкокортикостероидных средств.
3. В процессе приема глюкокортикостероидных препаратов может наблюдаться обострение очаговой инфекции (тонзиллита, гайморита, кариеса зубов, холецистита и других), генерализация инфекционного процесса. Описаны случаи пневмоний и легочных нагноений аутоинфекционного происхождения, обострения хронических заболеваний (гепатита, холецистита, панкреатита, туберкулеза и других).
Замечено, что назначение глюкокортикостероидов обусловливает более тяжелое течение вирусных инфекций у детей, резко ухудшает эффективность вакцинации. Перечисленные выше побочные явления объясняются способностью глюкокортикостероидов подавлять системные и местные защитные реакции.
4. При лечении глюкокортикостероидами возможны изменения психической и эмоциональной сферы: эмоциональная лабильность, логорея, психомоторное возбуждение, нарушение сна. Эти изменения у детей носят обратимый характер.
5. Нередкой побочной реакцией при глюкокортикостероидной терапии является повышение артериального давления. После выписки из стационара артериальная гипертензия у больных проходит, хотя у отдельных детей повышение артериального давления на 15 — 20 мм рт. ст. сохраняется в течение 1 — 3 лет при отсутствии каких-либо жалоб (А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина, 1963).
Механизм артериальной гипертензии при лекарственном гиперкортицизме остается неясным. Чаще такая реакция регистрируется в препубертатном и пубертатном возрасте.
6. Некоторые глюкокортикостероиды (кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон) обладают способностью задерживать натрий и воду в организме больного, что способствует появлению отеков и нарастанию массы тела. Не задерживают натрий и воду такие глюкокортикостероидные препараты, как дексаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон.
7. При массивной и длительной глюкокортикостероидной терапии у девочек подросткового возраста наблюдаются нередко эндокринные нарушения: задержка появления первых менструаций, их нерегулярность, когда они уже установились. С этим необходимо считаться и без строгих показаний не назначать эти препараты девочкам в пубертатном периоде, отменять их при появлении первых признаков указанных отрицательных явлений.
8. В литературе приводятся данные о том, что под влиянием длительного назначения глюкокортикостероидных средств может происходить задержка роста детского организма. Объясняется это явление угнетающим влиянием глюкокортикостероидов на продукцию гипофизом гормона роста и образованием в печени соматомедина, усилением катаболических процессов в тканях, в том числе и костной.
9. В детском возрасте под влиянием глюкокортикостероидов из преддиабета может развиться сахарный диабет.
Механизм образования стероидного диабета связан с особенностями действия глюкокортикостероидных препаратов на углеводный обмен: они тормозят функцию инсулярного аппарата поджелудочной железы, стимулируют продукцию инсулинсвязывающих белков плазмы, активизируют процесс образования глюкозы из аминокислот и в то же время ослабляют утилизацию углеводов тканями.
В конечном счете развивается гипергликемия и глюкозурия, а у детей с наследственной ранимостью инсулярного аппарата — сахарный диабет. У большинства больных после отмены глюкокортикостероидов углеводный обмен нормализуется. Особенно выраженные нарушения углеводного обмена способен вызывать дексаметазон, меньше — триамцинолон, метилпреднизолон, преднизолон, преднизон. Минимальная диабетогенность свойственна кортизону и гидрокортизону.
10. Нередкой побочной реакцией детского организма на введение глюкокортикостероидов является усиленное выделение калия с мочой и развитие гипокалиемического синдрома.
Признаки последнего: чувство слабости, недомогания, падение тонуса и силы мышц (иногда возникают парезы конечностей), ослабление функции миокарда, аритмия сердца, тошнота, рвота, запоры.
Возможность развития гипокалиемического синдрома возрастает при назначении глюкокортикостероидов в комбинации с сердечными гликозидами и диуретическими средствами, при игнорировании соблюдения калиевой диеты и недостаточной компенсаций фармакогенных потерь калия за счет дополнительного введения калийсодержащих химиопрепаратов.
11. Накоплено много клинических наблюдений, свидетельствующих об отрицательных воздействиях глюкокортикостероидных препаратов на костную систему растущего детского организма. Стероидная остеопатия выражается в появлении остеопороза пре-имущественно длинных трубчатых костей, ребер и тел позвонков. Нередко нарушается развитие эпифизарных хрящей, иногда появляются признаки асептического некроза костей.
Очень тяжелым осложнением является бревиспондилия: образование рыбьих позвонков (из-за деструкции тел позвонков и межпозвоночных дисков) с последующим возможным ущемлением нервных корешков, переломом позвоночника, сдавливанием спинного мозга.
Стероидная остеопатия является следствием грубых нарушений синтеза белковых структур костной ткани (снижения в ней количества коллагена, мукополисахаридов, гексозамина), усиления процессов реабсорбции кальция из костной ткани и избыточного выведения его и фосфора с мочой. Репаративные процессы в костной ткани больных со стероидной остеопатией характеризуются вялостью и длительностью.
12. У некоторых больных под влиянием глюкокортикостероидных препаратов развивается миопатия.
Симптомы ее: мышечная слабость (преимущественно в проксимальных отделах нижних конечностей и мышцах туловища), гипотония, снижение сухожильных рефлексов. При осмотре можно заметить признаки гипертрофии мышц, особенно нижних конечностей (в мышцах увеличивается содержание гликогена). Доказано нарушение структуры нервно-мышечных синапсов. Чаще вызывает миопатию триамцинолон, содержащий фтор. Стероидная миопатия после отмены препаратов постепенно проходит, а функция и структура мышц полиостью восстанавливаются.
13. Применение глюкокортикостероидов (особенно в случаях длительного назначения массивных доз препаратов) чревато опасностью развития осложнений со стороны органа зрения в виде помутнения хрусталика и глаукомы. Изменения хрусталика могут приобретать необратимое состояние в связи с инкапсулированием водянистой влаги, уплотнением задней части его. Глаукома в детском возрасте наблюдается редко.
14. Хотя глюкокортикостероидные препараты являются мощным лечебным фактором при аллергии, они в некоторых случаях сами дают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Такие реакции чаще возникают при повторных курсах глюкокортикостероидной терапии и проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, многоформной эритемы, зуда кожи и других признаков.
15. Длительное применение глюкокортикостероидных препаратов и возникающее при этом состояние фармакогенного гиперкортицизма чревато опасностью угнетения функции коркового слоя надпочечников и компенсаторной перестройки гипоталамо-гинофизарно-надпочечниковой системы.
На этом фоне при внезапной отмене препарата может развиться синдром отмены в виде приступа резкой слабости, разбитости, головной боли, понижения умственной и физической работоспособности, умеренного повышения температуры тела.
Синдром отмены особенно опасен в тех случаях, когда прекращается введение больших доз глюкокортикостероидов без какой-либо предварительной подготовки организма больного, а именно без постепенного снижения суточной дозы препарата, введения химиотерапевтических средств, стимулирующих функцию коркового слоя надпочечников.
Таким образом, группа глюкокортикостероидных препаратов характеризуется не только своими мощными терапевтическими воздействиями на организм больного, но и многими отрицательными явлениями, выраженность и сущность которых зависит как о г самого препарата, методики его применения, возраста и пола ребенка, так и других факторов, к сожалению, пока не изученных.
Фармакологическая терапия ГК может быть интенсивной (кратковременной), лимитированной (в течение нескольких дней или месяцев) и длительной (лечение на протяжении нескольких месяцев, лет и даже пожизненное).
