Реферат. Тема: психические расстройства при опухолях головного мозга

Тема: психические расстройства при опухолях головного мозга

Выполнила:

Студентка гр. № 502

Минибаева Регина

Челябинск, 2012

Психические расстройства в клинической картине опухолей мозга иногда оказываются первым и единственным симптомом медленно растущих опухолей.

Опухоли головного мозга составляют 6—8,5 % всех новообразований человеческого организма и 6,1 % органических заболеваний ЦНС [Раздольский И. Я., 1954]. За последние десятилетия отмечена тенденция к учащению первичных и метастатических опухолей мозга [Самойлов В. И., 1985].

Среди пациентов психиатрических стационаров больные с опухолями мозга, по данным разных авторов, составляют от 0,1 до 5 %. В секционном материале психиатрических прозектур на опухоли мозга приходится 3—4 %. Больные с опухолью мозга составляют 0,05 % всех лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу [Лукачер Г. Я., Дмитриев А. С., 1996].

В Международной гистологической классификации различаются 12 групп опухолей мозга, а в топографоанатомической выделяются супра- и субтенториальные опухоли. Супратенториальные опухоли — опухоли полушарий, мозолистого тела, зрительного бугра, полосатого тела, боковых и III желудочков, прозрачной перегородки, четверохолмия, парасагиттальной области, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости, шишковидной железы, гипофизарно-хиазмальной области; субтенториальные опухоли, расположенные под мозжечковым наметом, — опухоли мозжечка, ГУ желудочка, мостомозжечкового угла, ствола, среднего мозга, моста, продолговатого мозга. В классификации ВОЗ на основе гистологического строения опухоли и клинического прогноза после «тотального» ее удаления выделены 4 степени злокачественности: I — излечение, выживание в течение 5 лет и более; II — выживание в течение 3—5 лет; III — выживание до 2—3 лет; IV — выживание до 6—15 мес [Вихерт Т. М., Касумова С. Ю., 1983].

Опухоли мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Это особенно отчетливо выступает с увеличением возраста. Небольшое преобладание частоты опухоли мозга у мальчиков, четкое — у взрослых мужчин и резкое — в возрасте после 65 лет: у 61 % мужчин и 39 % женщин. У детей грудного возраста часто развиваются супратенториальные, после 1-го года жизни — субтенториальные (до 70 %) опухоли; их преобладание наблюдается у детей до 8—10 лет и далее уменьшается; в 14—15-летнем возрасте частота этих опухолей уравнивается, а затем начинают преобладать супратенториальные опухоли: у 90 % больных старше 60 лет. Различна и локализация опухоли относительно средней линии: 70—80 % опухолей мозга у детей расположено в области сагиттального разреза, 70—80 % опухолей у пожилых — в полушариях, часто на основании мозга, мостомозжечковом углу. Соотношение первичных внутримозговых и внемозговых опухолей у детей 10:1, у лиц среднего возраста— 1:1, а у лиц старше 60 лет— 1:1,5. Глиомы составляют 40—45 % всех первичных опухолей у взрослых и 75 % у детей. У детей чаще выявляются медуллобластомы, астроцитомы, плексуспапилломы, почти не встречающиеся у пожилых, а у последних чаще бывают менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва.

В опухолевой ткани у детей преобладают процессы активной жизнедеятельности (склонность к кистообразованию, отложению извести в опухолевой ткани), а у пожилых — пониженная опухолевая активность (склонность к разрастанию в опухолевой ткани соединительнотканной стромы, обеднение васкуляризации с уменьшением числа капилляров, формирование очагов некроза в аденомах гипофиза, невриномах, менингиомах). Это объясняется старческими изменениями мозга: оболочки утолщаются, масса мозга к 70 годам (по сравнению с его массой в 20—30 лет) снижается в среднем на 10 %, а к 80 годам — на 14 %, увеличивается плотность его ткани, уменьшается количество воды, мозг атрофируется, его извилины истончаются, расширяются субарахноидальные пространства. У 80-летних объем желудочков по отношению к объему черепа увеличивается в 4—5 раз, число нейронов уменьшается до 40 % [Ромоданов А. П., 1995].

Опухоль — истинно очаговое, избирательное поражение определенной области мозга Это особо явно выступает при медленно растущих доброкачественных новообразованиях В современной нейроонкологии психиатр имеет возможность постоянных сопоставлений хорошо верифицированного очага опухолевого повреждения мозга и психических нарушений Несомненно прикладное и теоретическое значение таких сопоставлений. Подробные знания клинических особенностей и динамики психических расстройств способствуют своевременному распознаванию опухоли мозга, ее локализации и даже возможной степени злокачественности. Важен для психиатрии и теоретический аспект. Специальные исследования в нейроонкологии, выявляя разнообразие проявлений и динамики расстройств целостной психики при опухолях разной локализации, раскрывают мозговые механизмы различных психопатологических синдромов, способствуют пониманию несходной роли полушарных и срединных образований головного мозга в обеспечении психической жизни человека Установление факта нарушения речи при опухолях передних отделов левого полушария стало началом учения о доминантности левого полушария по речи. Оно преобразовалось за последние десятилетия в представление о функциональной асимметрии полушарий как о фундаментальном свойстве мозга человека. Доминантны оба полушария, но в разных функциях: левое — в обеспечении речи и основанных на ней вербальных функций — мышления, памяти, а также в организации движений, т. е. психомоторной сферы; правое — в обеспечении восприятия мира, самого себя в этом мире, организации чувственных образов, их переживания, т. е. психосенсорной сферы психической деятельности

Цифры, отражающие частоту выраженных психических нарушений при опухолях мозга, различны — от 25 до 100 % [Штернберг Э. Я., 1983]. Психическая деятельность грубо нарушается при одних и относительно сохранна при других опухолях. Но едва ли можно обнаружить случай опухоли мозга без каких бы то ни было психических нарушений. Иногда, однако, не принимаются во внимание астенические явления, расстройства сна и сновидений, психические нарушения в структуре эпилептических припадков. Вне психиатрического анализа подчас остаются и констатируемые неврологами афазии, агнозии, апраксии, хотя они, как правило, сочетаются с эмоционально-личностными нарушениями.

Клиника

Психические нарушения при опухоли мозга достаточно разнообразны. Их систематизация в этих случаях достаточно трудна, поскольку разные психиатрические феномены могут иметь место при опухолях как сходной, так и разной локализации, а сходные расстройства встречаются при опухолях самого различного расположения [Schuster P., 1902; Pfeifer В., 1910; Kleist К., 1934; Walther В., 1951]. Так, галлюцинаторно-бредовой синдром наблюдается при левосторонних опухолях лобно-височной области и при невриноме VIII нерва, а корсаковский синдром описан при опухолях задних отделов правого полушария и III желудочка. Дифференциальная диагностика в этих случаях во многом определяется неврологическим, отоневрологическим, офтальмологическим и висцеровегетативным статусом.

С практической точки зрения психические нарушения при опухолях целесообразно делить на транзиторные, стойкие психические нарушения и острые послеоперационные психозы.

Эпилептические припадки часто наблюдаются при супратенториальных медленно растущих опухолях [Lund, 1952]: по данным J. E. Patzold и соавт. (1975), — в 41,9 % случаев, по данным В. В. Дягилева (1986), — в 44,5 % случаев. Олигодендроглиомы, астроцитомы лобно-височной локализации вызывают эпилептические припадки в 90 % случаев [Шмарьян А. С., 1946]. Последние бывают редко (4 %) при субтенториальных опухолях [Дроброходов Д. К., 1963]. Обращают на себя внимание психопатологические явления, сопровождающие припадки, которые сами по себе могут иметь диагностическое значение, указывая на локализацию поражения.

Галлюцинации. Обонятельные обманы присущи поражению височных отделов [Вяземский Н. М., 1939; Белый Б. И., 1964; Саган О. М., 1964]. Подчеркнута их особая частота при поражении правой височной области [Смирнов В. Я., 1975]. Чаще бывают при опухолях, чем при эпилепсии [Чебышева Л. Н., 1979]. Составляют самостоятельный припадок или сочетаются с вкусовыми, слуховыми, тактильными обманами, аффективными, висцеровегетативными нарушениями (неприятные ощущения и урчание в животе, учащение сердцебиения и дыхания, повышенные саливация и потоотделение, гиперемия или побледнение лица). При галлюцинациях возможны резкая общая слабость, оральные гиперкинезы — причмокивание, облизывание губ, жевание, глотание [Брагина Н. Н., 1973].

Мнимые запахи переживаются как тягостные, мучительные, незнакомые по опыту прошлых восприятий. Больные испытывают трудности в их самоописании, употребляют однотипные фразы типа «кажется, что такого запаха в природе нет вообще», сравнивают с запахом гнили, жженого железа, испорченного мяса, тухлого лука, гнилых яблок. Редки наблюдения, когда мнимые запахи обозначались как приятные и больные хотели бы продлить их. В разных припадках повторяется обычно ощущение одного запаха. Лишь при первых приступах больные спрашивают, ощущают ли запах окружающие, пытаются выяснить, откуда «идет запах». Затем понимают, что запах «болезненный» и чувствуют его только они. Появлению этих галлюцинаций предшествует повышенная чувствительность к запахам. Больные говорят о «застревании запаха». Различна локализация мнимого запаха: у одних он вокруг носа, лица, и чтобы от него отгородиться, больные закрывают нос платком. Другие ощущают запах внутри тела, «где-то в глубине груди, носоглотки». Одна больная (со спонгиобластомой правой височной области) ощущала его в правой половине носа. Эти галлюцинации иногда сопровождаются болевыми ощущениями в области носа и носоглотки [Шмарьян А. С., 1940]. Приступы с обонятельными обманами часто оказываются первым признаком опухоли правой височной области.

Вкусовые галлюцинации появляются реже и позже обонятельных и сочетаются с последними в одном приступе. Они выражаются во внезапном ощущении неприятного привкуса во рту. Больные обычно затрудняются описать характер вкусового обмана.

Слуховые галлюцинации при правополушарных опухолях выражаются обычно в невербальных мнимых звуках — музыкальных, ритмических. Они при опухолях мозга встречаются чаще, чем при эпилепсии. На приступы не возникает амнезии. Больные способны передать характер музыки: грустная, веселая. Иногда описывают ее содержание. Эти галлюцинации редко составляют самостоятельный приступ, а выступают как частное его слагаемое. У 30-летней больной (с диагнозом астроцитома правой височной области) за 3 года до операции появились друг за другом следующие приступы: 1) боли в животе с выделением тягучей густой слюны, ощущением покачивания; 2) «странное состояние»: переходя из одной комнаты в другую в своей квартире, ощутила, что «на душе что-то будто оборвалось, перевернулось… появилось чувство одиночества, стало тяжко; обернулась назад, и показалось, что все здесь мне незнакомо, чуждо, не мое»; сразу после приступа громко зарыдала; 3) смешанные припадки, начинающиеся с левосторонних слуховых галлюцинаций: «слева доносилась грустная… грустная похоронная музыка, на душе — безысходная тоска, слева налетала темнота, потом — ощущение, будто лечу и кувыркаюсь» — и заканчивающиеся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка слева.

Многообразны звуковые ритмические галлюцинации: шум морского прибоя, работающего мотора, льющейся воды, дверного звонка или комариный писк, жужжание пчелы, чириканье воробья; чаще — звуки, знакомые больным по опыту прошлых их восприятий.

Слуховые галлюцинации при левосторонних опухолях имеют вербальный характер. Больные слышат, будто их зовут по имени, до них доносятся слова и фразы, произносимые знакомыми и незнакомыми мужскими и женскими голосами. Редки изолированные галлюцинации. Они сочетаются, с тревогой, преходящими нарушениями речи, вербальных мышления и памяти. Прослеживается определенная динамика этих галлюцинаций. Так, больной (с невриномой гассерова узла слева) слышал недифференцированный шум, мужские и женские голоса, становящиеся все более быстрыми и громкими; содержание слышимой им речи недоступно пониманию, лишь в последних приступах он различает смысл некоторых слов, якобы произносимых родителями и женой.

Зрительные галлюцинации бывают реже описанных. Они элементарны при опухолях правого полушария. Слева видятся светящиеся перемежающиеся точки, линии, зигзаги, иногда яркие цветовые полосы, «разноцветные искры… рябь в глазах». Они иногда сочетаются с музыкальными обманами. Описан случай, когда больная видела в момент приступа «рожи, гримасы, будто выглядывающие из всех углов», одновременно слышала «чудеснейшие сладкие мелодии — в каждом припадке, по ним она часто тосковала» [Кроль М. Б., 1936]. Приступ может выражаться в феноменах, близких к зрительным псевдогаллюцинациям; они «внутри головы» и «внутри глаз», «вижу в мыслях». Видятся лица, фигуры. Лицо может казаться знакомым, но невозможно осознание того, кому оно принадлежит.

Предметы и людей (чаще подвижных) больные с опухолями левого полушария видят в приступах вне себя и при этом способны сказать, в течение какого времени и на каком расстоянии их «видели».

Тактильные галлюцинации редки, наблюдаются, как правило, при опухолях правого полушария. Часто наблюдается сочетание обездвиженности («полное оцепенение, не могу шевельнуться») и убедительных ощущений, будто к больным прикасаются. Так, 35-летняя больная (с астроцитомой правой височно-теменной области) во время приступа «чувствовала» кошку: к рукам прикасаются лапки, потом — тяжесть на животе, «будто она прыгнула и расположилась на животе». Нередки ощущения, относящиеся к сексуальной сфере.

Аффективные нарушения. При опухолях правого полушария могут быть приступы тоски, страха и ужаса. Они сочетаются с галлюцинациями, висцеровегетативными изменениями. Лицо гиперемировано, покрывается капельками пота, выражает ужас, страх; глаза широко раскрыты, во взгляде мучительное страдание; ноздри раздуты, резко учащены дыхание и сердцебиение. Из приступа больные выходят бледными и обессиленными, с заострившимися чертами лица; откидываются к спинке стула, неспособны сделать какие-либо движения, испытывают слабость, опустошенность. Лишь по истечении нескольких минут могут описать пережитое ими состояние. Возможны последующие «положительные» эмоциональные сдвиги, когда, со слов больных, они «приятно парализованы». Аффективные нарушения сочетаются с обонятельными галлюцинациями, иногда с дереализационно-деперсонализационными явлениями. При левополушарных опухолях основным элементом приступа часто бывает аффект тревоги, сочетающийся с преходящими нарушениями речи, мышления и памяти.

Нарушения восприятия мира и собственного Я характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. Больным доступно ретроспективное самоописание пережитого состояния. Эти приступы могут быть первыми, появляются задолго до других симптомов. Уже привыкнув, больные могут не сказать о них. Нужны активные расспросы врача [Гордова Т. Н., 1940].

Дереализация — преходящее восприятие мира измененным. Выражается в разных феноменах. Они описывались как психосенсорные (М. О. Гуревич), сноподобные — «dreamy state» [Jackson, 1889], «уже виденное» — «deja vu»,т. е. впервые видимая ситуация представляется больному уже виденной; «deja eprouve» — «уже испытанное»[Richardson T. F., Winokur G., 1967], «deja vecu» — «уже пережитое» и «никогда не виденное» — «jamais vu»[Короленок К. Х., 1961]: привычная, хорошо знакомая, много раз виденная, эмоционально значимая ситуация вдруг воспринимается больным как незнакомая, чуждая, никогда не виденная; «синдром гибели мира» — все рушится, «валится и гибнет… как будто буря кругом» [Шмарьян А. С., 1940]; макропсии, микропсии — увеличение или уменьшение видимого сейчас больными («ирреальный мир лилипутов»); метаморфопсии — внешние объекты колеблются, искажаются их форма и размеры.

Нередки транзиторные нарушения восприятия времени, сочетающиеся с изменением восприятия реального мира: «остановка времени» — время будто остановилось, весь мир представляется обездвиженным, лишенным цветовой окраски, объемное — плоским; «замедление времени» — ощущение, будто время «течет медленнее, чем привычное», движения людей замедленны, их лица «угрюмы, будто застыли»; «ускорение времени» — ощущение, противоположное предыдущему; время переживается более быстротекущим, чем в прошлых восприятиях больного, измененным воспринимается все окружающее, люди — «суетливыми и быстро двигающимися», больной хуже чувствует свое тело, грубо ошибается в определении длительности только что пережитого состояния; «растягивание времени» — время переживается «растягивающимся», неподвижные предметы могут показаться двигающимися, «живыми», плоское — объемным; «утеря чувства времени» — ощущение, раскрываемое больным в выражениях: «времени нет… освободился от гнета времени», изменяется восприятие окружающего: предметы и люди кажутся более контрастными, собственное эмоциональное состояние — более приятным; «обратное течение времени» — в послеприступных самоописаниях больные говорят: «Время течет вниз», «Время идет в обратном направлении», «Я иду назад во времени», типичны ошибки восприятия мира во времени, давности событий; секунды назад состоявшиеся события кажутся бывшими «давным-давно»; ритмическая повторяемость переживаний: многократное повторение (через равные промежутки) раз виденного. Ситуация уже исчезла как реальность, но она мелькает в сознании больного вновь и вновь, будто она еще есть в настоящем времени и пространстве [Насонов Б. А., Куценок Б. М., 1965]; палинопсия — «визуальная персеверация»; этот феномен близок к предыдущему: уже отсутствующая ситуация как бы задерживается в поле зрения больного [Meadows J., Munro S., 1977]; может сочетаться с игнорированием происходящего слева от больного.

Перечисленные явления могут сочетаться с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, вегетативными сдвигами, вестибулярными нарушениями.

Деперсонализация — измененное восприятие собственного соматического и психического Я, которое выражается в ощущении увеличения или уменьшения, искажения частей тела, переживании самого себя «футляром, оболочкой» или отделившимся и находящимся вне тела слева с «образованием двойника» [Герцберг М. О., 1948]. Возможно ощущение «физического расщепления тела на мельчайшие частицы и измененности психического Я. В одном из случаев больной говорил: «Все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим Я, помимо моего общего Я… рука, нога, сердце, голова, позвоночник, дыхательный аппарат имеют свое Я; одно Я — мыслящее, другое — чувствующее… это расщепление тела сопровождается болью в каждой клетке». В момент приступа изменяются переживания психических процессов: они как бы не осуществляются больными Собственная речь воспринимается как «казенная» — лишенная привычных интонаций, эмоциональности.

Дереализация и деперсонализация выступают обычно на фоне левосторонних гемигипестезии, астереогноза, т. е. на фоне сенсорной деафферентации. Некоторые больные отмечают перерыв обычного своего взаимодействия с внешним миром, описывают себя как «лишенного чувств». Стремясь довести до врача свои переживания, больные прибегают к слову «пространство»: они «уходят в другое пространство», становятся «посторонними наблюдателями», утерявшими связь с миром и людьми, остающимися в «этом пространстве».

Речевые феномены представлены внезапно возникающими и быстро исчезающими расстройствами речи. Они особенно часто наблюдаются при опухолях левого полушария мозга, составляя хорошо очерченный приступ: на фоне нормальной речи вдруг наступает невозможность произнесения звуков (преходящая моторная афазия) при поражении лобных отделов; сохраняется способность к пониманию речи окружающих, больные искажают слова или издают протяжный звук, не могут прекратить это «мычание» до истечения приступа. При опухолях височной области больной не понимает обращенную к нему речь (преходящая сенсорная афазия), неспособен понять смысл слов, речь окружающих воспринимается им как сплошной шум; из-за непонимания вопросов ответы больных кажутся случайными, «невразумительными», «спутанными». Так, во время осмотра больная с менингиомой крыльев основной кости (слева) вдруг побледнела, на ее лице появилось выражение страдания, тревоги, и на вопрос врача: «Вы плохо себя чувствуете?» — она ответила: «Солнце давно исчезло, собираются тучи, пойдет дождь». При опухоли височно-теменно-затылочных отделов больной затрудняется в подборе необходимых слов (преходящая амнестическая афазия).

Описанные расстройства могут развиваться после судорожного припадка, держатся несколько секунд или минут, и речь восстанавливается. Они сочетаются с преходящей алексией [Бабенкова С. В., Волков В. Н., 1964]. У 24-летней студентки, у которой была удалена менингиома левой задневисочной области, приступ случился в универмаге: вдруг «стало плохо… смотрела на цены, но ничего не понимала… не узнавала букв и цифр»; это состояние длилось менее 1 мин.

Расстройства мышления и памяти возникают при опухолях левой височно-теменно-затылочной области. Отмечаются два варианта этих расстройств.

Если речь идет о патологии мышления, то первый вариант больные называют «провалами мыслей». «Провалы мыслей» больные обозначают еще как «перерыв мыслей». При этом «прекращается образование мыслей, голова пуста… в ней нет никаких мыслей». Больной, рассказывавший что-то, замолкает, становится растерянным, беспомощным, через секунды продолжает рассказ. Возможна амнезия на приступ. Вторые явления («насильственные мысли») больные называют «наплывом мыслей», «хаосом мыслей», «вихрем мыслей», «бегом мыслей». Вдруг возникшие «во множестве» мысли обычно не связаны с предшествующей мыслительной деятельностью, неожиданны, не имеют общего содержания. Приступ запоминается как мучительно-тягостный. Наступает амнезия на смысловое содержание мыслей.

При расстройствах памяти первый вариант представлен «провалами памяти», второй — «насильственными воспоминаниями». В первом случае наблюдается внезапная неспособность вспомнить слова, имена даже близких людей (мужа, жены, детей). Например, один из больных, у которого была удалена менингиома средней трети фалькса (слева), за год до операции пережил приступ на почте, когда отправлял сыну посылку. Он упаковал посылку, написал адрес… оставалось указать имя и отчество жены, но не мог их вспомнить. Был крайне растерян. Дома рассказал о пережитом. Вечером у него возник судорожный припадок, начавшийся с поворота головы и глаз вправо. Вторые состояния («насильственные воспоминания») характеризуются мучительно тягостным ощущением необходимости что-то вспомнить, но при этом недостижимо осознание того, что подлежит воспоминанию, — слово, мысль, действие, событие. Приступ длится секунды. Наступает частичная амнезия, и сохраняется ощущение тягостности всего состояния.

Нарушения сознания и эпилептиформные состояния. А. Л. Абашев-Константиновский (1964) описал внезапные, транзиторные выключения, «затемнения ясности» сознания, обнубиляции, обморочные состояния, эпизоды сомнолентности, «онирические» состояния при опухолях ствола мозга, но считал их «почти в 2 раза» более частыми при надстволовых поражениях, чем при поражении собственно ствола. Преходящие изменения сознания составляют суть пароксизмов.

Состояния с «двухколейностью переживаний» возникают обычно при опухолях правой височной, височно-теменно-затылочной области. С наступлением приступа больной становится недоступным контакту, неподвижным, лицо — застывшим в одном выражении. После приступа больной способен к самоописанию. С наступлением приступа больные воспринимают только правую половину окружающего мира. Существует как бы второй поток переживаний, который состоит из событий, никогда не бывших в прошлых восприятиях или воспринимавшихся больным много лет тому назад и переживаемых сейчас вновь в той же последовательности, в какой они происходили. За секунды или минуту приступа больным вновь переживаются события, занимавшие в реальной действительности дни, недели. Больные называют это состояние «дурью необыкновенной», «двойными чувствами». Речь может идти о двойной ориентировке: больные продолжают воспринимать реальную действительность и одновременно пребывают в конкретных отрезках своей прошлой жизни.

Термин «вспышка пережитого в прошлом» (предложен Penfield) первоначально использовался для обозначения экспериментально вызванных состояний, возникавших при электрической стимуляции коры правых височных областей [Penfield, Roberts, 1965] и длившихся столько, сколько продолжалось раздражение. Эти состояния исчезали сразу после снятия электродов. М. Б. Кроль (1936) обозначил этот феномен как «галлюцинацию памяти».

Такие состояния возникают внезапно, быстро обрываются при опухолях правой гемисферы. Больные перестают воспринимать окружающий мир, оказываются в конкретном отрезке прошлой своей жизни, из которой оживляются только чувственные образы прежних восприятий. У них никогда не повторяются совершавшиеся тогда движения, речевые высказывания. Так, 30-летний больной в таком приступе ощущал себя 7-летним мальчиком и последовательно пережил эпизод прошлого «точно так, как было»: едет с отцом-водителем в кабине грузовой машины по ухабистой дороге, испытывает боль от ударов о стенки кабины, впереди — заходит солнце; поворачиваясь к отцу, видит, как он улыбается ему. После приступа больные способны подробно рассказать о пережитом в момент приступа.

Онейроидные состояния составляют содержание приступа при глубинных опухолях правого полушария, селлярно-хиазмальной области, III желудочка. Больные перестают воспринимать реальный мир, ими переживается нереальный мир. Характерна сенсомоторная диссоциация: больные внешне обездвижены, не отвечают на вопросы, но их сознание не пусто, а «заполнено» переживанием иного мира со множеством событий, часто — фантастических. Полное самоописание состояния доступно больному в первые часы после приступа. В последующем от больного нельзя получить подробной характеристики содержания переживаний, но у него остается воспоминание о факте бывшего состояния. Даже в первых самоописаниях наиболее затруднительными для больных оказываются ответы на расспросы врача о месте и времени, в которых как бы происходили пережитые ими события. Они в самоописаниях больных выглядят лишенными пространственной и временной определенности. Приступы возникают обычно на фоне нарушений сна и сновидений, снижения чувствительности на левой половине тела [Абрамович Г. Б., 1940].

Абсанс — кратковременное выключение больного из текущей деятельности при опухолях левой височно-лобной области. Больной сохраняет позу, в которой застал его приступ; может застыть с рукой, держащей чашку; если до приступа говорил, замолкает. С его лица исчезают все признаки внимания: глаза неподвижны, лицо «делается каменным», взгляд «пустым», «бессмысленным», «отсутствующим». Первые приступы длятся секунды. Быстро оживляются взгляд, мимика лица. Больной продолжает разговор. О приступе не помнит. Этого долго не замечают его близкие из-за быстротечности приступов. Перерыв в разговоре принимается как естественная пауза. В дальнейшем абсанс становится более длительным. Простой абсанс становится сложным из-за добавления оральных автоматизмов и последующих преходящих речевых нарушений. Это уже замечается близкими больного. Сам больной начинает догадываться о приступе: ощущаются возвращение в психическую жизнь, ее возобновление.

Психомоторные припадки наблюдаются при опухолях левой лобно-височной области. Сохраняется активное двигательное поведение больных при невозможности корригирующего воздействия окружающих, наступает полная амнезия. Приступ характеризуется только внешним наблюдателем, оказавшимся возле больного в момент припадка, или становится очевидным и для самого больного по результатам действий, осуществленных им в этот момент. Так, один больной передвинул мебель из всех комнат квартиры в одну, другой (с менингиомой левой лобной области) впал в приступ, когда шел рядом с телегой, где сидели жена и двое детей: вдруг его руки взлетели вверх, с поднятыми руками побежал по дороге, не реагируя на зов жены, которая, догнав его, увидела «странное лицо» мужа с «неподвижными глазами». Он не отзывался на ее вопросы, у него опустилась левая, потом — правая рука, «пришел в себя», что-то хотел сказать, но не смог произнести слова, искажал их, затем говорил очень медленно. Больной удивился тому, что вся семья растеряна, дети испуганы; никаких собственных воспоминаний о случившемся у него не было.

Некоторые больные в момент припадка растерянно озираются по сторонам, перебирают оказавшуюся в руках вещь, теребят скатерть, переставляют посуду на столе; после приступа ничего не помнят.

Сумеречные состояния сознания возможны при опухолях левой лобно-височной области. В этих случаях наблюдаются: 1) амбулаторный автоматизм (реализуется то, что было в планах больного); 2) состояние с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и агрессивными, социально опасными действиями, чуждыми личностным качествам больного. Характерна полная последующая амнезия. А. С. Шмарьян (1949) наблюдал студента с обнаруженной у него позднее олигодендроглиомой левой лобной области: он жил за городом, готовился к экзаменам, «внезапно проснулся ночью, оделся, несмотря на сопротивление жены, отправился в город, приехал в институт, сдал экзамен, но ничего не помнил» о том, как доехал до института, где и как сдавал экзамен.

Дифференциальная диагностика опухоли мозга и эпилепсии особо трудна при наличии «интерпароксизмальных черт психики, близких к проявлениям генуинной эпилепсии» [Шмарьян А. С., 1949]. Последнее наблюдается у больных с медленно растущими доброкачественными опухолями при отсутствии или малой выраженности очаговой неврологической симптоматики.

Послеприпадочные состояния сознания различны. Как правило, бывает затянут выход в ясное сознание, наступает амнезия на припадок у больных с левополушарными опухолями. Это наблюдается редко при правополушарных опухолях. Промежуточное (между припадком и ясным сознанием) состояние выражается в дезориентировке с растерянностью. Возможно психомоторное возбуждение. Больные суетливы, пытаются встать, куда-то идти; на их лицах — выражение страдания и беспомощности, озираются по сторонам, мучительно-тревожно вглядываются в лица находящихся около них близких людей, не узнают их; быстро отвлекаются на посторонние звуки, шумы; невнятно что-то бормочут. Речевой контакт с больными еще невозможен — они не улавливают смысла вопросов. Постепенно появляются все более отчетливые реакции на обращение к ним: вначале — в виде поворота головы в сторону спрашивающего, но при этом они еще неспособны понять вопросы, ответить на них. Постепенно регрессируют растерянность и недоумение. Больные начинают отвечать на вопросы вполне осмысленно, их двигательное поведение упорядочивается. Они могут с удивлением спросить у близких, заметив их озабоченность, что происходит, так как сами ничего не помнят.

Реже наблюдается постприпадочное оглушение: больные заторможены, медлительны, вялы; их лица невыразительны, амимичны; паузы между вопросом врача и ответом больного длинные. Из оглушения больной может перейти в состояние психомоторного возбуждения с преходящими речевыми и правосторонними двигательными нарушениями.

Стойкие психические нарушения

К этой группе расстройств относятся постепенно нарастающие, постоянные нарушения психической деятельности. В таких случаях возможны продуктивные и негативные (дефицитарные) симптомы. Имеются данные, свидетельствующие о большей частоте первых при опухолях височной, хиазмально-селлярной области, а вторых — при опухолях лобных, особенно конвекситальных (относящихся к своду черепа) отделов. Спектр этих нарушений широк. Они различны при поражении правого и левого полушарий. Мы излагаем наиболее часто встречающиеся расстройства.

Расстройства сна и сновидений. Сновидения отмечены у 37,4 % больных с опухолями больших полушарий, у 62,5 % — гипофиза, у 72,8 % — мозжечка, у 60 % — ствола мозга [Касаткин В. Н., 1972]. Они наблюдаются чаще при правополушарных (53 %), реже при левополушарных (32 %) опухолях.

При стойких психических нарушениях отмечаются изменения ритма сон—бодрствование, дневная сонливость, учащение и изменение характера сновидений при опухолях правого полушария мозга. Больные жалуются: «Не сплю, а всю ночь вижу сны». Если раньше были только черно-белые, то теперь появляются цветные сны. Цвета неестественно ярки, может быть представлен один цвет при отсутствии других. Изменяется эмоциональная окраска сновидений. Они характеризуются больными как «кошмарные», «ужасные и страшные». Некоторые больные не могут отграничить виденное во сне от происходившего в реальной жизни. Эта неспособность особо выражена в первые минуты после пробуждения. Возможны стереотипно повторяющиеся из ночи в ночь сновидения.

В самоописаниях больных с опухолями левого полушария нередко отмечались урежение сновидений и иное, чем у здоровых, ощущение самого сна. Больные говорят, что они теперь «не спят, а просто перестают думать». Сон сводится к «недуманию», исчезновению мыслей. В описании 53-летнего больного с менингиомой крыльев основной кости (слева) сон отличался от бодрствования тем, что, засыпая, он «куда-то уходил», освобождался от «воздействия мыслей».

Нарушения памяти. Максимальным нарушением образной (невербальной) памяти является корсаковский синдром. Он чаще проявляется до или после удаления опухолей III желудочка, задних отделов правого полушария. В синдроме представлены следующие симптомы: фиксационная амнезия — незапоминание текущих событий; кон- и ретроградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших вокруг больного в момент его пребывания в нарушенном (вплоть до комы) и ясном сознании до его изменения. Отмечается дезориентировка в личной, окружающей ситуации, месте, времени. Конфабуляции, как правило, высказываются больными не спонтанно, а в ответ на расспросы; их содержание составляют бывшие события, переносимые больным из прошлого времени в настоящее. Упоминаются обычно события до периода, охваченного амнезией, постепенно сокращающегося. На вопрос о месте и характере работы больной называет работу, оставленную им год тому назад, если амнезией охвачен 1 год. Характерны эйфория, анозогнозия. При очевидной для окружающих беспомощности больной считает себя здоровым. Наблюдаются грубые расстройства восприятия пространства и времени. Больные не находят своей палаты, в палате ложатся на чужие кровати. Ошибочно (как правило, в сторону удлинения) определяют время дня и длительность происходящих сейчас событий. Это состояние обычно сочетается с левосторонними двигательными и чувствительными нарушениями, реже — с левосторонней пространственной агнозией.

Нарушения вербальной памяти наступают при опухолях левого полушария мозга. Они обычно выражены меньше, и для них адекватно обозначение «дисмнестический синдром». Больной забывает слова, имена, номера телефонов, собственные намерения. Это чаще всего не доходит до невозможности воспроизведения нужной информации. Такое состояние отличается от корсаковского синдрома: сами больные активно жалуются на снижение памяти, переживают, стремятся к компенсации: например, записывают все подлежащее запоминанию и исполнению.

Эмоционально-личностные нарушения особенно выражены при правополушарных опухолях. В этих случаях могут наблюдаться разные колебания настроения — от эйфории до тоскливой депрессии — и состояния, напоминающие маниакально-депрессивный психоз. При левополушарных опухолях возможны тревожная депрессия и «эмоциональный паралич» в синдроме аспонтанности.

Эйфория часто бывает при базально-лобных опухолях, входит в структуру корсаковского синдрома при опухоляхIII желудочка. Спорна оценка ее как гипоманиакального состояния [Белый Б. И., 1987]: здесь нет ускоренного течения представлений, стремления к деятельности, радости и веселья — есть «неадекватное благодушное настроение на фоне в той или иной мере выраженной деменции» [Никитин В. А., Бадин М. И., 1961]. Да и «деменция» здесь своеобразна. Эйфория, благодушие сочетаются с грубыми изменениями всей психической деятельности и поведения, которое лишается целенаправленности. Подвижные, дурашливые, многоречивые больные шутят и громко смеются, отвлекаются на все реплики окружающих, развязны, лишены чувства дистанции и адекватной озабоченности, критического отношения к своему состоянию. Во время осмотров врача говорят о чем угодно, но не об очевидных для всех окружающих признаках собственного нездоровья; могут сказать, что они «здоровее всех на свете». Не интересуются впечатлением врача об их состоянии, не спрашивают о перспективе: «даже в голову не пришло спросить о своем заболевании». Так, одна из больных игнорировала замечание врача о необходимости удаления опухоли мозга, со смехом сообщала: «Дергается щека, как у юродивого, падаю из-за модного заболевания — гипертонии». Выражена анозогнозия [Лебединский М. С., 1948]. При специальных исследованиях выявляются фрагментарность восприятия сюжетных картинок с домысливаниями — конфабуляторными дополнениями. Больные не видят всех компонентов картины, замечают лишь отдельные детали и, основываясь только на них, строят свои суждения. Толкование приобретает случайный характер, определяемый в значительной степени их фантазией. Грубо нарушено внимание. Больные рассеянны, не удерживают внимание на чем-либо одном, часты соскальзывания на посторонние темы. Бывают ложные узнавания и конфабуляции. Из-за отвлекаемость недоступно выполнение задания на классификацию: больные не могут оперировать одновременно большим количеством карточек, не объединяют их в группы, выкладывают по одной на стол, сопровождая длинными комментариями. Эта картина сочетается с нарушениями обоняния и зрения (вплоть до неосознаваемой больными слепоты), двигательными нарушениями в виде гемисиндрома. Наблюдая такие грубые нарушения, родственники больных вынуждены обращаться к психиатрам.

Тоскливая депрессия характеризуется тоской, сочетающейся с двигательной заторможенностью, астенией при адекватном отношении к своему состоянию, а также гипертрофией переживаний по поводу всех симптомов. Тоскливая депрессия нередко проявляется на фоне приступов обонятельных и вкусовых галлюцинаций, дереализационно-деперсонализационных явлений. Эта депрессия нивелируется, исчезает и даже сменяется благодушием (эйфорией) при распространении опухоли с височной на лобную область правого полушария.

Периодические нарушения настроения, напоминающие маниакально-депрессивный психоз, возможны при опухолях задних отделов правого полушария и III желудочка. Но при опухолях в картине мании (гипомании) обычно отсутствует веселье, преобладает благодушие или даже эйфория. Нет усиления продуктивности психической деятельности. Часта астения с быстрой истощаемостью и утомляемостью, ощущением постоянной слабости.

Аспонтанность с эмоциональным параличом выражается в грубых личностных и эмоциональных нарушениях, нередко сочетающихся со стереотипиями. Резко снижаются или исчезают спонтанные побуждения и потребности [Розинский Ю. Б., 1948; Шмарьян А. С., 1949; Вяземский Н. М., 1964]. Б. В. Зейгарник (1945) считает, что психологической сущностью аспонтанности является нарушение сферы потребностей — специфически человеческих образований, создавшихся вследствие общественно трудовой жизни человека и имеющих активную направленность на окружающую нас действительность и собственные соотношения с ней. Нарушается осознаваемый целенаправленный акт. В картине болезни выступают на первый план апатия и «огрубение» личности при сохранности реакций на внешние раздражения. Состояния апатии могут быть разной тяжести — от вялости и некоторого снижения целенаправленной активности до полного исчезновения инициативы и спонтанной активности.

В таких состояниях больные бездеятельны, безразличны, не проявляют никаких интересов и желаний. Остаются такими при осмотрах врача. Не мобилизуются, чтобы сообщить врачу о проявлениях болезни. Не интересуются перспективой собственного состояния. Позевывают, потягиваются, совершают стереотипные, неуместные в ситуации беседы с врачом движения (ковыряют в носу, потирают руки, поглаживают живот). Ответы на расспросы врача случайны. Повторяют вопросы врача. При настойчивых расспросах как бы обещают ответ: «Сейчас… сейчас… скажу», — и замолкают до очередных повторений вопроса. Безэмоциональная речь больных грамматически правильно построена, лишена значимого содержания. Больные не осознают собственной несостоятельности, часто не знают, где они находятся, кто их окружает, не делают никаких попыток узнать об этом. У больных распадаются привычные формы социального поведения, высшие эмоциональные переживания — гаптические [Шогам А. Н., 1961] и гностические [Меграбян А. А., 1962] эмоции, сопровождающие познавательные процессы, сопутствующие преодолению трудностей при вхождении в интеллектуальную деятельность. Внешне поведение таких больных может выглядеть нелепым.

Пример. Б-ной 64 лет с олигодендроглиомой полюса левой лобной доли, руководитель научной лаборатории, отличался высокой поведенческой культурой, инициативностью в работе, аккуратностью, живостью и выразительностью эмоционального поведения, тактичностью и вниманием к окружающим. Будучи в командировке, во время прогулки в парке в присутствии трех своих сотрудниц и многочисленных прохожих остановился, расстегнул брюки и помочился. Заметив смущение, удивление на лицах сотрудниц, вяло и благодушно сказал: «Ничего, высохнет». Жене писал о событиях, не имевших места: с «батькой» ходил на охоту (отец умер 25 лет тому назад). Срочно вызванная жена обнаружила в номере гостиницы множество газет, в которых были подчеркнуты целые полосы, не представлявшие по содержанию интереса для прежней жизни больного. В стационаре больной обнаруживал стереотипии (ковырял стену палаты, завязывал и развязывал узлы) На вопрос, зачем он ковыряет стену, ответил: «Для того чтобы показать разумное мероприятие наших и других лабораторий института, научно обосновать и закончить большую работу, которая была здесь начата».

Экспериментально-психологическое исследование в этих случаях выявляет снижение уровня обобщения, особо отчетливое при выполнении классификации. Больные неспособны выделить главный признак, объединяющий предметы, формируют группы по ситуационному признаку. Они могут объединять метлу и лопату («это для мусора»), овощи, фрукты, машину («их можно возить»), ножницы и барана («стрижка барашка»), ребенка и лебедя («он ему крошки кидает»). При решении арифметических задач выявляются отсутствие поиска, стереотипное повторение одного и того же способа, уже приводившего к одним и тем же ошибкам. Суждения таких больных о содержании сюжетных картинок основаны на непосредственных зрительных впечатлениях, у них невозможен переход от зрительных образов к обобщенному и отвлеченному толкованию последних.

Тревожная депрессия характеризуется тревогой, частым двигательным беспокойством. Она проявляется на фоне субъективно ощущаемых затруднений запоминания, осмысления. Больные целенаправленно расспрашивают врача о своем состоянии, заинтересованы в общении с врачом, стремятся довести до его сведения все подробности своего состояния и получить ответы на вопросы о настоящем их состоянии, перспективах и альтернативных видах лечения. Так, больная с опухолью левой височно-теменно-затылочной области озабоченно сообщает о трудностях различения букв, слов при чтении и понимания их смысла [Кок Е. П., 1976].

Левосторонняя пространственная агнозия может проявиться до и после удаления опухолей задних отделов правой гемисферы, III желудочка вместе с левосторонними гемипарезом, гипестезией, гемианопсией, нарушениями взора. Взгляд повернут вправо. Больные видят, слышат, отвечают врачу, стоящему справа от них, игнорируют оказавшегося слева; натыкаются на предметы, расположенные слева по пути следования; при движении уклоняются вправо; плохо ориентируются в собственной квартире, особенно в помещениях, расположенных слева от них; съедают пищу только с правой половины тарелки, не замечая оставшейся слева, но доедают, если повернуть к ним тарелку на 180°. Одежду надевают только на правую сторону тела, обувь — на правую ногу; ходят со свисающим левым рукавом и босой левой ногой. Речь монотонна, эмоционально и интонационно невыразительна. На лице отсутствуют признаки внимания. При просьбе посмотреть влево они медленно отводят глазные яблоки влево, но не удерживают, глаза быстро возвращаются в прежнее положение. Не пользуются левыми конечностями, если даже парез в них незначителен; аспонтанны в двигательном поведении. Слаба их ориентировка в правом — левом. Эти больные напоминают порой слепых при нормальной остроте зрения. Из-за нарушения зрительного внимания они неспособны видеть одновременно два объекта на некотором расстоянии друг от друга. В целом больные ведут себя так, будто остались только в правом пространстве и нет для них левого пространства. Здесь изложена выраженная форма этой агнозии. Однако нередко бывает и редуцированная форма агнозии, выявляющаяся с помощью специальных исследований. Характерна анозогнозия. Больные не осознают болезненного своего состояния. Вышеперечисленные и другие нарушения замечают близкие, но не сами больные [Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., Зайцев О. С., Гогитидзе Н. В., Ураков С. В., 1996].

Длительные нарушения сознания. Такие состояния встречаются значительно реже, чем пароксизмальные психические расстройства. Они могут возникнуть у больных с быстрорастущими злокачественными опухолями в виде выключения сознания на уровне оглушения, сопора и комы. Чаще наблюдаются состояния, обозначаемые в психиатрической литературе как «загруженность», «оглушенность» [Лукомский И. И., 1961]. Они нередко обнаруживаются у пожилых больных с опухолями мозга.

Возрастные особенности психических нарушений при опухолях

Общим признаком психических нарушений при опухолях мозга у больных крайних возрастов является меньшая их дифференцированность, связанная с локальностью опухоли. Описано особое психическое развитие детей с дизонтогенетическими опухолями, например с краниофарингиомой. Можно лишь условно говорить как бы об опережающем их развитии. До 5—10-летнего возраста они напоминают взрослых (характеризуются в литературе как «маленькие старички»). При малой двигательной активности у них отмечаются недетские манеры и целесообразность поведения, обороты речи, серьезность, усердие, стремление к порядку, хозяйственность, участие в заботах семьи, решении денежных проблем, расчетливость и бережливость, рассудительность, склонность к нравоучениям. Они редко выходят за пределы раз и навсегда заведенного порядка, отличаются лучшей успеваемостью в первых классах: приходя из школы, сразу садятся за уроки, поднимаются лишь тогда, когда все приготовлено, учебники и тетради сложены в портфель. Они охотно выполняют кропотливую ручную работу, требующую усидчивости и аккуратности; запоминают много стихов и песен; могут быть музыкально одарены. По мере взросления у них все более очевидны отставание от сверстников в росте, половом развитии, склонность к полноте, жажда, быстрая утомляемость, слабость. В 5—7-х классах они по успеваемости сравниваются со сверстниками, а в старших классах начинают отставать от них. В юности не испытывают любовных привязанностей, спокойно минуя пору восторгов, раздумий и сомнений; охотно дружат с младшими детьми. В зрелом возрасте отличаются малой инициативностью, неспособностью к пересмотру устоявшихся взглядов, снижением творческих возможностей.

У пожилых больных опухоли мозга часто не выявляются при жизни, и поэтому они в связи с психическими нарушениями наблюдаются в психиатрическом стационаре. Опухоль мозга у них иногда обнаруживается только при аутопсии. У таких больных клинические проявления и течение опухоли мозга сходны с таковыми при сосудистых заболеваниях; у каждого седьмого пациента наблюдается апоплектиформное выпадение функций [Талейсник С. А., 1979]. Очаговые пароксизмальные проявления у пожилых больных редки. Часто вслед за единственным пароксизмом развиваются парезы и параличи. Преобладают метастатические опухоли, глиомы, менингиомы, а по локализации — опухоли левой лобной, лобно-височной области [Никитин В. А., Бадин М. И., 1961; Ротин Л. Я., 1961; Дягилев В. В., 1986].

При опухолях лобных отделов развивается деменция, сходная с болезнью Пика; при опухолях теменной, теменно-лобной и теменно-лобно-височной области — сходная с болезнью Альцгеймера [Ромоданов А. П., 1995]; при лобно-базальных опухолях картина близка к пресенильному психозу [Лукомский И. И., 1961].

Своевременная диагностика опухолей у пожилых людей часто бывает затруднена в связи с отсутствием головных болей, застойных явлений на глазном дне, краниографических изменений. Реже, чем в зрелом возрасте, у пожилых возникают отек, набухание мозга, а также повышение внутричерепного давления. Нераспознавание опухолей мозга имеет место в 2/3 случаев [Абашев-Константиновский Л. А., 1973]: у 21,6 % больных 60—69 лет и у 69,4 % больных 70 лет и старше. При менингиомах это отмечено в 40 % случаев, при глиобластомах — в 30 % [Ромоданов А. П., 1995]. Частота диагностических ошибок в позднем возрасте объясняется большей по сравнению с локальными симптомами выраженностью психических нарушений, приводящей больных в психиатрический стационар, где может быть проведено обследование и недоучтена динамика развития неврологической симптоматики [Копшицер И. З., 1961; Ротин Л. Я., 1961]. В этих случаях могут недооцениваться особенности психических нарушений, в частности пароксизмальных. Кроме того, у пожилых больных слабо выражена или отсутствует зависимость психических нарушений от внутриполушарной локализации опухоли, часты общие сенильноподобные изменения психики: обострение характерологических черт, уход в прошлое, амнестико-конфабуляторные образования, бредоподобные идеи ограбления и ущерба. На этом фоне могут не улавливаться не свойственные больным со старческим слабоумием глубокая астения, вялость, отсутствие суетливости.

В связи с вышеизложенным психиатры должны обращать внимание на анамнез, где могут быть данные о неврологических, эндокринных и психических нарушениях, проявлявшихся за десятки лет до обследования (например, сильные приступообразные головные боли, обмороки и катаплектоидные состояния), постоянное ощущение усталости, астения с нарушениями сна, конфабуляторные явления.

Этиология и патогенез

Причина возникновения психических нарушений в данном случае очевидна — опухолевое поражение мозга. При определении их патогенеза большое значение имеют локализация, гистологическая природа, темп роста и размеры опухоли, ее воздействие на окружающие области, нарушения ликвороциркуляции, отек и набухание мозга.

Изложенные различия психических нарушений при поражении одних и тех же отделов правого и левого полушарий представляются опосредованными их асимметрией (неравенством) в обеспечении психической деятельности, тесными функциональными связями правого полушария с диэнцефальной областью, левого — со стволовыми отделами срединных структур мозга. Но вопрос о различиях правшей и левшей по психопатологии опухолей мозга практически не разработан. Относительно устоявшимся (но не всегда верным) является лишь положение о том, что речевые нарушения — у левшей развиваются при поражении правого полушария мозга. Нередко складывается также впечатление о более быстром регрессе психических нарушений у левшей.

Лечение

Лечение большинства операбельных опухолей мозга проводится в нейрохирургическом стационаре. Но при этом с самого начала наблюдения за больным важно участие психиатра в диагностике и коррекции психических нарушений.

Основным является хирургический метод, характеризующийся особо яркими достижениями за последние десятилетия. Введение микрохирургической техники, шунтирующих систем определило многообразие, малотравматичность операций. Удалению опухоли могут предшествовать шунтирование (вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия), перфорация дна III желудочка в случаях гидроцефалии или стереотаксическая биопсия опухоли. Такое предварительное определение гистологической структуры опухоли имеет значение в решении вопроса о целесообразности ее удаления и наиболее адекватных доступах к ней. В современной нейрохирургической клинике широко используются лучевая терапия и химиотерапия, оказывающиеся в некоторых наблюдениях весьма эффективными.

Значение участия психиатра возрастает при дооперационных, острых послеоперационных психозах и других психических расстройствах. В этих случаях используются практически все современные психотропные средства. В послеоперационном периоде или при неоперабельных опухолях психиатр может решить вопрос о переводе пациента в стационар психиатрического профиля.

Иногда требуется участие психиатра в трудовой и судебно-психиатрической экспертизе. Описанные закономерности развития до- и послеоперационных психических нарушений, прогноз последующей их динамики определяют индивидуальные для каждого больного рекомендации по трудовой экспертизе. Судебно-психиатрическая экспертиза может быть необходимой для больных с теми опухолями мозга, в клинической картине которых присутствуют состояния нарушенного сознания, в частности сумеречное его расстройство. После выхода из них больные обнаруживают полную амнезию на собственные действия, поступки, высказывания, переживания. Эти состояния с грубыми интеллектуально-мнестическими нарушениями дают основание для заключения о недееспособности больных.

Предсказание дооперационных психических расстройств, вероятности возникновения, структуры послеоперационных психозов и скорости, а также полноты их регресса основано на данных изучения двух групп факторов. Первую группу составляют особенности опухоли (гистологическая природа, локализация, размеры, степень злокачественности), объем оперативного вмешательства. Вторая группа включает в себя индивидуальные свойства пациента. Здесь имеют значение возраст, правшество—левшество, преморбидное (до явных клинических проявлений опухоли мозга) психическое и соматическое здоровье. Одним из благоприятных прогностических признаков оказывается степень сохранности эмоциональных и личностных качеств, так как они определяют осознание, переживание дефекта и установку на реабилитацию.

Важен также и фактор прогноза восстановления психической деятельности. Речь идет о факторе лечения, включая послеоперационные реанимацию и интенсивную терапию и последующие восстановительные мероприятия.

Список используемой литературы

1. Тиганов А. С. «Общая психиатрия»

2. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов.

В.А. Гиляровский