Общий осмотр больных с заболеваниями печени

1. При общем осмотре обратить внимание на:

1. Изменение центральной и перифе­рической нервной системы:

— энцефалопатия, нарушение созна­ния вплоть до комы;

— полинейропатия

2. Изменения кожных покровов и слизистых:

— желтуха;

— сосудистые звездочки — телеангиэктазии;

— синяки, геморрагические высыпа­ния;

— следы расчесов;

— гиперпигментация;

— ксантомы;

3. Усиление сосудистого рисунка на лице

4. Асцит, расширение вен передней брюшной стенки.

5. Отеки

6. Изменения рук:

— пальмарная эритема;

— пальцы по типу «барабанных палочек»;

7. Изменения эндокринной системы (утрата вторичных половых при­знаков)

8. Внепеченочные системные прояв­ления:

— лимфаденопатия;

— артриты;

— лихорадка

Маркеры хронической алкогольной интоксикации:

— ожирение или дефицит массы тела;

— увеличение околоушных слюнных желез;

— синюшный цвет лица;

— тремор;

— татуировки;

— гинекомастия;

— телеангиэктазии;

— обложенный язык;

— гепатомегалия;

— энцефалопатия,

— транзиторная АГ.

Общее состояние долгое время может оставать­ся удовлетворительным. При выраженной фун­кциональной недостаточности печени возмож­но тяжелое состояние с нарушением сознания — печеночная энцефалопатия. Это связано с нарастанием интоксикации в результате воздейс­твия токсических продуктов, всасывающихся из кишечника в кровь и попадающих в головной мозг по системе анастомозов, минуя дезинтокси­кацию в пораженных печеночных клетках.

При осмотре кожных покровов и слизистых наибольшее значение имеет выявление жел­тушной окраски различной интенсивности. Наи­более ранним проявлением желтухи является окрашивание склер и слизистой оболочки поло­сти рта (особенно твердого неба и нижней повер­хности языка).

Бледность кожных покровов сопровождает анемию и наблюдается при гемолизе, циррозах.

При заболеваниях печени возможен значи­тельный налет на языке (обложенный язык) — час­то наблюдается после злоупотребления алко­голем. Следует обращать внимание на состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосочкового слоя, характерного для нарушения обме­на витаминов, язык становится гладким (полиро­ванным), ярко-красным.

«Сосудистые звездочки» — телеангиэктазии (локальное расширение капилляров и мелких сосудов слегка возвышающихся над поверхнос­тью кожи) чаще расположены на шее, плечах, лице, кистях, спине. Причины возникновения — гиперэстрогенемия и развитие артериовенозного шунтирования.

Синяки и геморрагические высыпания (мелкото­чечные петехии и экхимозы) связаны с нарушени­ем синтеза в печени факторов свертывания крови (в первую очередь протромбина) и тромбоцитопенией в результате гиперспленизма.

Следы расчесов свидетельствуют о кожном зуде, который появляется в результате задержки солей желчных кислот и других пуриногенов при холестазе. Обычно эти соединения выводятся желчью. У больных с патологией печени они начинают выделяться кожными покровами.

Нарушение холестеринового обмена спосо­бствует образованию ксантом (бугристые желтые уплотнения в области суставов и сухожилий) и,

особенно, ксантелазм (с типичной локализацией в области век).

Пальмарная эритема или печеночные ладо­ни - ярко-красная эритема в области возвыше­ния большого пальца и мизинца. Это обусловлено гиперэстрогенемией. Повышение эстрогенов в крови связано с уменьшением их разрушения в печени.

Гинекомастия — увеличение молочных желез у мужчин и атрофия яичек (причны те же).

Контрактура Дюпюитрена — утолщение и уко­рочение сухожилий сгибателей пальцев кисти, ладонного апоневроза, препятствующее возмож­ности полностью разогнуть пальцы кисти.

При тяжелых поражениях печени, сопровождаю­щихся портальной гипертонией, развиваются асцит и расширение подкожных вен передней брюшной стен­ки, которые представляют собой анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полой вен.

Снижение белково-синтетической функции печени может сопровождаться появлением рас­пространенных гипопротеинемических отеков, сочетающихся обычно с атрофией мышц и выра­женным похуданием больных.

Печеночный запах — сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных— обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений (метилмеркаптана и др.).

Похудание, доходящее иногда до кахексии, возмож­но при циррозе печени и опухоли печени. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и является важным признаком за­болеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечке языка - это иктеричность склер и уздечки языка.

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато- серой окраской ладоней и подмышечных впадин харак­терна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени.

Сосудистые звездочки (паучки, телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей цент­ральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой обо­лочке верхнего неба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звездочек видна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавли­вание. Сосудистые звездочки обнаруживаются при ак­тивных поражениях печени: остром и хроническом ак­тивном гепатите, циррозе печени, цирроз-раке. Меха­низм возникновения сосудистых звездочек связан с по­вышением количества эстрогенов в крови (из-за нару­шения их элиминации печенью) и изменением чувстви­тельности сосудистых рецепторов.

Печеночные ладони (пальмарная эритема) - симмет­ричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, осо­бенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пят­на бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появлением артериове- нозных анастомозов). Гинекомастия и женский тип оволосения - частые симптомы выраженного расстрой­ства функции печени у мужчин, связанные с гиперэст- рогенемией.

Выпадение волос в подмышечных областях и на лоб­ке характерно для хронических заболеваний печени.

Малиновый язык. Ярко-красная окраска языка, име­ющего гладкую, как бы лакированную, поверхность; обусловлена нарушением обмена витаминов.

Расчесы и ссадины на коже вызваны кожным зу­дом. Кожные кровоизлияния и точечные геморра­гии - проявления геморрагического диатеза, кото­рый обусловлен уменьшением синтеза протромби­на (и др. факторов свертывания), а также тромбо- цитопенией.

Расширенные вены на передней стенке живота (го­лова Медузы) - анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Развивается при портальной гипертензии.