Подходы и средства, разработанные и описанные в рамках настоящего исследования, на его завершающем этапе внезапно нашли совершенно неожиданное применение. Закрытое акционерное общество "НИАПОМ", созданное для лечения наркомании, обратилось к ЦМСЧ №122 — клинической базе кафедры — с предложением о внедрении здесь методики опиатной детокскации под общей анестезией. Главная идея метода заключается в том, чтобы введением высоких доз опиатных антагонистов во время наркоза спрессовать во времени и сделать легко переносимыми тягостные проявления абстинентного синдрома ("ломки").
Иногда методика вызывает, однако, ряд осложнений, в частности, отек легких, СОЛП или ОПН. Кроме того, предложенный нам к прямому заимствованию американский вариант методики предусматривал использование во время процедуры введения налтрексона через зонд, что затрудняло бы контроль абсорбции и эффектов препарата: да и сам налтрексон на тот момент еще не был разрешен к применению в нашей стране. Таким образом, целью нашей работы была отработка надежной, безопасной и юридически безупречной методики опиатной детоксикации под общей анестезией, соответствующей, в частности, "Стандартам (моделям протоколов) диагностики и лечения наркологических больных", введенным в действие Приказом Министра здравоохранения РФ №140 с 1 мая 1998 г.
Разработанная нами в соавторстве с Д.А. Захаровым, М.Г. Кузупеевым и А.Е. Кареловым методика включала три этапа. На подготовительном этапе пациенту с явлениями острой опиатной интоксикации тяжелой степени после интубации трахеи на фоне действия пропофола и ардуана начинали ИВЛ, катетеризировали центральную вену и вводили ингибиторы протеолиза, метаболизма эйкосаноидов и других типовых механизмов стресса (е-АКК, апротинин, кеторолак, метилпреднизолон и пирензепин). В последнее время вместо пи-рензепина чаще использовали квамател (фамотидин) - Н-гистаминоблокатор III-го поколения - в дозе 20 мг в/в. В 10 случаях устанавливали катетер Swan-Ganz, у всех больных проводили реографический мониторинг гемодинамики (СИ, ОПСС) и мониторинг аэробного метаболизма (VO2/VCO2).
Собственно детоксикация включала внутривенное введение налоксона в возрастающем темпе (средний 1,4±0,8 мкг/кг/ мин) после тест-дозы в 0,4 мг до суммарной дозы 250 мкг/кг на фоне ингаляции 60% NO и инфузии аденозинтрифосфата натрия в темпе 25,3±4,7 мкг/кг/мин. У 11 больных использовали ингаляцию паров изофлурана в концентрации не выше) %, у 3 дополнительно применялась инфузия нитроглицерина со скоростью 0,45+0,17 мкг/кг/мин. Завершение процедуры детоксикации верифицировали хроматографическим тестом на присутствие опиатов в моче. Выход из анестезии протекал на фоне продолжающейся инфузии аденозинтрифосфата натрия.
На этапе перехода к амбулаторному лечению для седации и вегетативной коррекции применяли бензодиазепины, дроперидол и клофелин: опиатные рецепторы блокировали налтрексоном (50 мг/сут per os).
По такой технологии интенсивная терапия была проведена у 22 пациентов в возрасте от 16 до 43 лет с тяжелой острой опиатной интоксикацией, сопровождавшейся угнетением дыхания (начальное Е^СС^ составило 66,2 ± 4,0 мм рт.ст.). Главным результатом работы мы посчитали отсутствие осложнений методики. В течение процедуры ДЗЛА ни у одного больного не поднималось выше12 мм рт.ст. (средние значения на пике скорости инфузии налоксона составили 9,7±1,7 мм рт.ст., достоверных отличий с фоновым уровнем не отмечено), зпидозов малого выброса (СИ<2,5 л•м–2•мин–1) или нестабильности АД также не отмечалось. Завершающий тест на присутствие опиатов в моче у всех пролеченных больных оказался отрицательным, однако, по нашему впечатлению, течение восстановительного периода и отдаленные исходы в решающей степени определялись не фактом детокси-кации, дозой и стажем, а уровнем мотивации пациентов и возможностями их психологической компенсации.
В контексте настоящего исследования интересны представленные в табл. 68 данные гемодинамического профиля процедуры.
Таблица 68
ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ОПИОИДНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (N=22)
Этапы процедуры | Значения показателей | ||
СИ л•м-2•мин-1 | ИОПСС, дин•с•см-5•м-2 | ПРЛЖ.Дж•л-1 | |
1. Исходные данные | 3,23±0,40 | 2182,5 ± 278,7 | 174,2 ± 21,1 |
2. После интубации | 3,12±0,461 | 1980,8 ±311,41 | 165,3 ± 34,41 |
3. Тест-доза налоксона | 3,29±0,561 | 2231,1 ± 327.21 | 226,8 ± 69, 11 |
4. Начало инфузии н-на | 3,32 ± 0,591 | 2378,3 ± 335,61 | 295.9±86,71 |
5. Пик темпа инфузии | 3,55 ± 0.701 | 2490,1 ±384,31 | 415,7 ± 113,61 |
6. После инфузии | 3,27±0,62 | 2334,8 ±350,21 | 254,8 ± 91,71 |
7. Выход из анестезии | 3,29±0,551 | 2298,0 ± 304,31 | 156.2 ± 72,0 |
1 — р < 0,05 по отношению к соответствующим исходным показателям.
Помимо общего впечатления серьезной ноцицептивной агрессии, обращают на себя внимание резкие колебания ПРЛЖ и подъем этого показателя до очень высоких, не встречающихся при обычной анестезии значений (415,7 ± 113,6 Дж•л-1) на фоне внешне адекватного контроля гемодинамики: величины СИ и ИОПСС не выходили в течение процедуры за рамки нормы.