Обтураторы

Обтураторы (Obturare (лат.) - запирать, закупоривать) - протезы, предназначенные для закрытия дефектов твердого или мягкого неба. Обтуратор, закрывая дефект и тем самым разобщая ротовую полость и полость носа, способствует нормализации дыхания, приема пищи, речи. При кормлении грудных детей с врожденной расщелиной неба Обтураторы накладывают на грудь матери; отходящая от него тонкая резиновая пластинка разобщает ротовую полость ребенка с полостью носа. При искусственном вскармливании пластинку обтуратора прикрепляют к бутылочке с молоком, обтуратор целесообразно применять с самых первых дней после рождения ребенка.

Обтураторы для постоянного пользования имеют различную конструкцию. Дефекты при врожденных расщелинах неба закрывают так называют плавающим, т. е. подвижным, обтуратор - тонкой пластинкой, утолщенные края которой седлообразно охватывают края твердого неба, а задняя часть удерживается кольцом сокращающихся мышц мягкого неба и задней стенки глотки.

Взрослым при дефектах твердого неба применяют обтураторы, напоминающие базисную пластинку съемных зубных протезов; при дефектах одновременно твердого и мягкого неба ту часть обтуратора, которая предназначена протезировать мягкое небо, изготавливают из мягкой эластичной пластмассы. После фиксации обтуратора в ротовой полости неизбежен период адаптации, который продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Однако, несмотря на неприятные ощущения, пользоваться обтуратором следует постоянно. Постепенно неприятные ощущения исчезают, произношение улучшается, облегчается процесс жевания и глотания пищи. После еды обтуратор надо промыть водой с мылом с помощью зубной щетки; на ночь его следует снять, вымыть, вытереть и положить в чашку. Если обтуратор причиняет боль, необходимо обратиться к врачу-специалисту для его подгонки.

В раннем возрасте небольшие размеры ротовой полости затрудняют производство пластики. Исключением является сшивание мягкого неба или велопластика, рекомендуемая некоторыми авторами в возрасте 8 месяцев.

5.Хирургическое лечение расщелин неба.

Возрастные показания к пластике неба. Их следует определять индивидуальнов зависимости от диагноза. В ряде клиник пластику мягкого и твердого неба при полных расщелинах проводят в разном возрасте; мягкое небо оперируют ввозрасте до года, а расщелину твердого неба — в возрасте 5—6 лет и старше.

Однако, несмотря на разные точки зрения, большинство хирургов в настоящее время считают, что операции на небе должны быть закончены в дошкольном возрасте.

- Раннюю пластику проводят только при одновременном орто-донтическомлечении. При отсутствии ортодонтического лечения раннее хирургическоевмешательство на небе независимо от размеров расщелины ведет к тяжелымпослеоперационным деформациям верхней челюсти, выявляемым": через нескольколет после операции. К операции ребенка готовит хирург-стоматолог вместе спедиатром и анестезиологом.

Некоторые авторы, особенно зарубежные, советуют оперировать до-начала речи, в возрасте 14—15 месяцев. Опыт показывает, что операции до трёх лет успешны. После этого срока вторичные изменения мягких тканей затрудняют лечение и снижают эффективность операции.

Пластика неба - цель пластики неба - восстановление подвижного, достаточно длинного мягкого неба с замыканием носоглотки при глотании и фонации.

Хирургическим путем необходимо устранить основныеанатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба: 1) на всемпротяжении закрыть расщелину неба; 2) удлинить мягкое небо; 3) сузитьсредний отдел глотки.Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этомперемещенные слизисто-надкостничные лоскуты с небных пластинок и тканимягкого неба. А. А. Лимберг (1926) разработал операцию, позволяющуюодномоментно решить все три задачи. Радикальная пластика неба по Лимбергу состоит из 5 этапов.1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. Разрезы проводят с обеихсторон расщелины вдоль всего альвеолярного отростка, отступая от десневогокрая на 2—3 мм. В переднем отделе неба оба разреза соединяются между собойуглообразным разрезом, окаймляющим резцовое отверстие. Это позволяет приретротранспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого имягкого неба. на всем протяжении.

При операциях в раннем возрасте обычно нет надобности удлинять небо. В таких случаях разрезы ведутся от клыков назад, кнутри от ряда зубов, по прослеживаемой здесь борозде. Так как средняя часть глотки обычно слишком широка, то для ее сужения (мезофарингоконстрикции) разрезы проводятся еще на 2 см кзади за зубными отростками.

При старшем возрасте, небо слишком короткое и необходимо его удлинение - ретротранспозиция. В этом случае разрезы спереди от клыков ведутся к переднему концу незаращения.

2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небныхотверстий, производят с помощью резекции задневнутренних краев большихнебных отверстий. Отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердогонеба и перемещают ткани кзади (ретротранспозиция) Для удлинения мягкогонеба.3. Межпластинчатая (интерламинарная) остеотомия. Крючок крыловидногоотростка с участком внутренней крыловидной пластинки и прикрепленными кнему мышцами мягкого неба долотом отделяют от крыловидного отросткаосновной кости и передвигают к средней линии. Это позволяет без рассечениямышц мягкого неба ослабить их поперечное натяжение и ушить расщелину впределах мягкого неба.4. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрик-ция). Рассекаятолько слизистую оболочку, разрезы продолжают по обеим крыловидно-челюстнымскладкам. Далее тупым инструментом расслаивают и перемещают к средней линиимышцы боковых отделов глотки. Раны в окологлоточном пространстветампонируют йодоформными тампонами.5. Перед ушиванием (стафилоррафия) распрепаровка освеженных краеврасщелины на протяжении мягкого неба. Мягкое небо зашивают в три слоя:первый— носовая слизистая оболочка, второй — мышцы, третий — ротоваяслизистая оболочка мягкого неба. На твердом небе сближаются и сшиваютсяотслоенные слизисто-надкостничные лоскуты. Производится оно без натяжения, весьма тщательна. В боковые карманы вставляют тампоны с йодоформом. Их меняют на 8-й день, а удаляют на 10-й день.В некоторых клиниках пользуются упрощенной методикой, при которойсосудисто-нервные пучки освобождают и вытягивают из крыловидно-небногоканала. Костные рассечения на небе не производят при пластике мягкого небау детей раннего возраста. Некоторые хирурги рекомендуют во время операцииушивать слизистую оболочку по крыловидно-челюстным складкам.У детей младшего возраста (до 4—6 лет) лучшие анатомические ифункциональные результаты получены щадящими оперативными методами, несопровождающимися костными вмешательствами. Методика А. А. Лимбергапоказана у детей старше 7—8 лет.При полных расщелинах альвеолярного отростка и неба большинство методикне позволяет после ретротранспозиции тканей неба закрывать расщелину впереднем отделе твердого неба, поэтому при данном виде расщелин необходимодополнительное вмешательство для закрытия переднего отдела расщелины.При двусторонних полных расщелинах неба и альвеолярного отростка пластикунеба можно осуществлять в два этапа, между которыми проходит 3—4 мес. Впервый этап закрывают передний отдел расщелины, во второй — производятрадикальную операцию.

При проходящих расщелинах исправление начинают с расщелины верхней челюсти и пластики губы. Вторым же этапом производится пластика неба.

При двусторонних проходящих расщелинах пластика производится в три этапа: сначала пластика губы и верхней челюсти на одной стороне, затем на другой стороне, наконец, пластика неба.

Осложнения после пластики неба. Наиболее частым осложнением послеоперации является расхождение краев раны на границе твердого и мягкогонеба. Это результат технических погрешностей во время операции (плохоевыведение сосудистых пучков,, неправильно выполненная интерламинарнаяостеотомия).В единичных случаях наблюдается краевой или частичный некроз слизисто-надкос-тничных лоскутов вследствие обширной травмы тканей или сильногосдавления их послеоперационной повязкой. Короткое малоподвижное небо такжеследует рассматривать как осложнение. Для четкого произнесения звуков речимягкое небо должно быть подвижным, длинным, а при разговоре — обеспечиватьдостаточно полное закрытие небно-глоточного затвора. Правильноепланирование операции с учетом ширины и протяженности расщелины небаснижает процент послеоперационных осложнений.Послеоперационный уход за ребенком. На верхнюю челюсть надевают защитнуюпластинку, изготовленную из нескольких слоев марли, пропитанной растворомцеллулоида в ацетоне, либо из акриловой или быстротвердеющей пластмассы.Если пластинка плохо удерживается на молочных зубах или при сменномприкусе, ее можно перебазировать с помощью быстро-твердеющей пластмассы.Это позволяет не прибегать к креплению пластинки к головной шапочке.После операции для создания в ране покоя на 10 дней назначают режиммолчания. Ежедневно после операции проводят тщательный туалет орошениемполости рта теплым раствором перманганата калия в разведении 1: 5000.Орошение повторяют 4—5 раз в день после еды. На 7—9-й день после операцииделают первую перевязку, во время которой снимают швы. Следующие перевязкиделают каждые 2—3 дня.На 15—16-й день после операции приступают к формированию свода неба. Этонеобходимо для постановки правильной речи ребенка после операции. Навнутреннюю поверхность защитной пластинки наслаивают слепочную массу стаким расчетом, чтобы она отдавливала вверх ткани задних отделов твердого имягкого неба. По мере разглаживания рубцов толщину слоя этой массыувеличивают. После операции ребенок носит пластинку до 1'/2 мес.Разрешается снимать ее на время еды, занятий с логопедом и сна.Кормить детей после операции надо жидкой высококалорийной пищей.

Противопоказания к пластикам незаращений неба могут быть общие и местные.

К первым относится общее неудовлетворительное состояние ребенка, с чем упоминается выше, особенно после перенесенных заболеваний. К местным противопоказаниям относятся плохое состояние зубов и миндалин, аденоидные разрастания. В таких случаях необходима предварительная лечение ротовой полости, улучшение общего состояния.

---- Существует ещё один метод хирургического лечения. Его ущность предложения состоит в том, что на раневую поверхность укладывают участок плаценты соответствующих размеров и толщиной до 8 мм децидуальной оболочкой в полость рта. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов. Метод относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для лечения больных с рубцовыми дефектами твердого неба.

Известен способ устранения дефекта твердого неба путем рассечения слизистой и надкостницы по краям дефекта, мобилизация слизистой надкостничных лоскутов и ротация их в полости носа.

Со стороны твердого неба выкраивают и перемещают ротационные слизисто-надкостничные лоскуты и перемещают их к центру, в область бывшего дефекта, с образованием ротовой выстилки, таким образом формируется 2-слойная структура.

Однако при больших послеоперационных дефектах, а также выраженных рубцовых изменениях тканей твердого неба, велика опасность возникновения рецидивов из-за регидности и нарушения микроциркуляции в перемещаемых слизисто-надкостничных лоскутах, а также недоразвитие фрагментов верхней челюсти вследствие рубцовых изменений мягких тканей.

Целью метода является уменьшение травматичности операции, снижение вероятности возникновения рецидива дефекта и профилактика недоразвития твердого неба.

Способ осуществляют следующим образом. По обе стороны дефекта неба выкраивают два опрокидывающихся лоскута, но с тем условием, чтобы они свободно развернулись в полости носа и были сшиты между собой. После этого на раневую поверхность твердого неба и ротированные в полости носа слизисто-надкостничные лоскуты укладывают плацентраную ткань в виде лоскута, соответственно размерам раневой поверхности до 8 мм децидуальной оболочкой в полости рта, которую фиксируют к краям дефекта узловыми швами.

С целью дополнительной фиксации лоскута используют защитную пластинку с иодоформными тампонами.

6.Расщелина верхней губы.

Незаращение может быть неполное или полное, т. е. дойти до дна носового отверстия, одностороннее или двустороннее, сопровождаться незаращением верхней челюсти и неба.

Возрастные показания к пластике верхней губы. Ранняя пластика верхнейгубы проводится в родильных домах или специализированных хирургическихотделениях для новорожденных на 2—4-й день или после 11—14-го дня жизниребенка. Противопоказаниями к ранней пластике губы у ребенка служатсопутствующие врожденные пороки развития, травма при родах, асфиксия,послеродовой воспалительный процесс у матери. Результаты ранних операцийхуже, чем после пластики губы, проведенной в более позднем возрасте. Внастоящее время оптимальным для пластики губы считают возраст 4—6 мес.Новорожденных оперируют только по специальным показаниям. Пластика верхней губы при односторонних расщелинах. Для восстановленияправильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо: 1)устранить расщелину; 2) удлинить верхнюю губу; 3) исправить форму носа.Методы пластики губы, которыми пользуются хирурги-стоматологи в настоящеевремя, условно можно разделить на три группы в зависимости от формыразрезов на коже губы. К первой группе относятся так называемые линейныеметоды: Евдокимова, Лимберга, Милларда. Различаются эти методы способомформирования преддверия носа при полных расщелинах губы. Положительнойстороной линейного метода является эстетичность линии рубца, совпадающей сграницей фильтрума. Однако указанные методы не позволяют получитьдостаточное удлинение губы, необходимое при широких полных расщелинах.После рубцевания одна- половина «лука Купидона» подтягивается вверх,нарушая симметрию линии красной каймы. Кроме того, через несколько месяцевпосле пластики наблюдается врастание вдоль рубца слизистой оболочки краснойкаймы в виде треугольника. Во вторую группу объединены предложенные Теннисоном (1952) и Л. В.Обуховой (1955) методы, в основу которых положено перемещение на коже внижней трети губы треугольных кожных лоскутов с различной величиной углов.Они дают возможность получить необходимое удлинение тканей губы, чтозависит от величины треугольного лоскута, заимствованного с малой частигубы; позволяют сопоставить ткани губы и получить симметричную форму «лукаКупидона». Анатомичность методов позволяет четко планировать операцию.Недостатком их можно считать необходимость пересечения линии фильтрума впоперечном направлении. Такое направление послеоперационного рубца снижаетэстетический результат операции. Рекомендуется пользоваться указаннымиметодами при неполных расщелинах верхней губы при отсутствии деформацииноса. При полных расщелинах губы и неполных, сопровождающихся деформацией кожно-хрящевого отдела носа, хороший анатомический и функциональный эффектдостигается сочетанием одного из описанных методов второй группы с методомЛимберга. К третьей группе относятся методы Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962),при которых удлинение губы достигается перемещением четырехугольноголоскута, выкраиваемого на малом фрагменте губы. Однако четырехугольныйлоскут малоподвижен и неудобен при пластике неполных одностороннихрасщелин, когда не требуется большого удлинения губы. Пластика верхней губы при двусторонних расщелинах, не сочетающихся срасщелиной альвеолярного отростка и неба. Эта операция производится припомощи большинства описанных выше методов, использующихся для каждойстороны в отдельности. Одномоментная пластика двусторонней расщелиныверхней губы у детей с расщелиной альвеолярного отростка и неба непозволяет получить высокий функциональный и эстетический результат. Этомумешают сложные анатомические взаимоотношения челюстных костей и дефицитмягких тканей. Верхняя губа получается неправильной анатомической формы,малоподвижная, спаянная рубцами с поверхностью межчелюстной кости.Впоследствии из-за отсутствия преддверия рта затрудняется ортодонтическоелечение таких детей. Существует двухэтапный метод пластики верхней губы, в основу которого положены элементы нескольких методов. Разрезы на коже губы делают по методу Лимберга — Теннисона, преддверие рта формируют по способу, предложенному группой американских хирургов. При полных расщелинах на боковом фрагменте губы выкраивают треугольные лоскуты по описанной методике Лимберга и Обуховой. На первом этапе операции закрывают расщелину только с одной стороны. Другую Сторону расщелины закрывают через 2—2'/а мес. Применяя данную методику пластики верхней губы, можно добиться высоких эстетических и функциональныхрезультатов. Хорошо сформированное преддверие рта позволяет проводитьраннее ортодонтическое лечение. Осложнения после пластики верхней губы. После оперативного вмешательстваможет произойти расхождение краев раны. Причиной этого могут быть натяжениекраев раны из-за плохого препарирования тканей, недостаточно тщательноепослойное ушивание тканей, развитие послеоперационного, воспалительногопроцесса в ране, травма. При расхождении краев раны у новорожденных нерекомендуется накладывать вторичные швы, так как это ухудшает результатпоследующей корригирующей операции. Окончательный эффект операции определяется отдаленными результатами.Неглубокое рубцовое преддверие рта следует рассматривать какпослеоперационное осложнение. Рубцы губы оказывают избыточное давление наальвеолярный отросток, вызывая с годами уплощение переднего отделаальвеолярной дуги верхней челюсти. Тяжелые деформации верхней челюстивызываются Рубцовыми изменениями тканей губы у детей с полными расщелинамиверхней губы, альвеолярного отростка и неба. Плохо сформированное,неглубокое преддверие рта не позволяет проводить ортодонтическое лечение итребует дополнительных хирургических вмешательств. Послеоперационный уход за ребенком. Линию швов на губе оставляют безповязок во избежание мацерации кожи. Кормить ребенка начинают через 2—3 чпосле наркоза или через 1—2 ч, если операция проводилась под местнымобезболиванием. До снятия швов кормить лучше с ложечки, после снятия швовребенка можно прикладывать к груди матери или кормить с помощью соски.Соска должна быть больших размеров, из мягкой резины, с небольшимотверстием. Детей с расщелиной неба во время кормления следует держать ввертикальном положении во избежание аспирации жидкой пищи. Для предупреждения воспалительных явлений внутримышечно назначаютантибиотики. Ежедневно следует проводить туалет раны в виде смазываниялинии швов спиртом. Швы снимают на 6—8-е сутки после операции. Чем раньшесняты швы, тем косметичнее получается рубец.

Исправление формы ноздри достигается, во-первых, отделением крыла носа от места прикрепления к кости, во-вторых, отслоением хряща крыла носа от кожи, перемещением и закреплением в исправленном положении швами, в-третьих, поддержанием этого положения на первое время введенным в ноздрю тампоном. При этом можно пользоваться круговым перемещением внутренней стенки крыла носа по А.А. Лимбергу или разрезом «ласточки» по А. Э. Рауэру. Исправляют асимметрию боковых хрящей носа. Латеральную пластинку (crus laterale) освобождают в ставят в более правильное положение. Медиальную пластинку отслаивают от хряща другой ноздри и поднимают выше. В случае необходимости деформированный хрящ надсекают, чтобы ему придать правильную форму.

При неполной расщелине основание ноздри сохранено, однако оно нередко расширено и приходится иссекать небольшой участок кожи для коррекции. Края расщелины должны сходиться без натяжения.

Накладывают отдельные швы кетгутом на слизистую ротовой стороны, затем 2—3 шва кетгутом на мышцы. По обе стороны от края красной каймы накладывают швы капроном. Это позволяет восстановить непрерывность этой линии («линия Купидона»). Кожу и красную кайму сшивают атравматическими иглами капроном.

Разгружающий шов при этой форме незаращения верхней губы обычно не нужен.

В ноздрю вводят корригирующий тампон с коллодием. Он помогает сохранить исправленную форму носа (ноздри) и предохраняет рану от загрязнения носовым отделяемым. Однако некоторые дети не переносят такого тампона.

Швы снимают на 7-й день.

При полном незаращелии с бороздой верхней челюсти (альвеолярного отростка), кроме пластики губы и исправления деформации носа, восстанавливают основание ноздри на стороне незаращения. Для этой цели производят разрез в переходной складке на стороне незаращения, из которого мобилизуют мягкие ткани. Это облегчает перемещение медиально губы. Разрезы надо вести глубже в ноздрю и необходимо хорошо мобилизовать края, что дает возможность восстановить основание ноздри.

При этом можно одновременно произвести пластику передней части не-заращенного неба. Края лоскутов слизистой сошника и боковой стенки носа сшивают. К ним подшивают лоскут слизистой ротовой стороны, выкроенный на твердом небе на стороне незаращения.

От небного лоскута лучше отказаться, так как в дальнейшем он может рубцеваться и мешать пластике неба. Кроме того, после такой пластики весьма часты остаточные щели, трудно закрываемые в этой области. Обычно достаточно сшивания слизистых сошника и носового хода.

При двусторонней неполной расщелине операция производится одновременно для закрытия обеих сторон. На межчелюстном отростке при этом сохраняется участок красной каймы. Мягкие ткани широко мобилизуются с обеих сторон. Разрезы в переходной складке обеих сторон позволяют лучше сблизить края.

При проходящих двусторонних расщелинах пластику с закрытием расщелины верхней челюсти лучше производить в два этапа: сначала на одной, затем — через 2—3 месяца — на другой стороне. Заслуживают внимания попытки использовать при этом гомохрящ.

Комбинация с одновременной пластикой передней части расщелины неба не всегда рациональна. При ней показан разгружающий шов проволокой через основание ноздрей по А. А. Лимбергу.

Из значительного числа других методов хейлопластики следует отметить пластику по Л. М. Обуховой с использованием математического расчета по А. А. Лимбергу.

За рубежом широко распространены методы Ле М'езюрье и Тье-беса. При них производят дополнительные разрезы, не считаясь с анатомическим строением.

Послеоперационное лечение. После операции следует предупредить возможность доступа рук ребенка к лицу наложением гипсовых лонгет или шин. Фиксация рук манжетками уместна как дополнение.

Некоторые дети стремятся тереть лицо о подушку, постель, какой-либо предмет, что может стать причиной расхождения швов, частичного или полного. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за оперированными детьми.

Рекомендуется применение повязки «уздечки» по А. А. Лимбергу. В ноздрю целесообразно вставить корригирующий тампон с коллодием, который оставляют до заживления, на 5—10 дней. Если применен разгружающий шов проволокой по А. А. Лимбергу, то его оставляют до 10-го дня. Оставшаяся деформация носа исправляется в дальнейшем, лучше в более раннем возрасте.

7. Результаты пластик в настоящее время.

Сейчас проводятся хорошие хирургические операции, которые позволяют добиться полного исправления дефекта незаращение неба и губы. Следует учесть, что недостаточно добиться только сращения, а требуется хороший косметический эффект. Случаев смерти при операции и после нее в настоящее время практически не наблюдается. Как правило, наступает гладкое заживление первичным натяжением. Случаи частичного или полного расхождения швов объясняются особыми обстоятельствами или допущенными ошибками.

Список используемой литературы.

1. Большая медицинская энциклопедия «БмЭ» Т. 17.
2. Краткая медицинская энциклопедия издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва.
3. Журнал здоровье 73/7 «врожденные дефекты неба и губы устранимы»Ю.И.Вернадский.
4. «Способы устранения дефекта твёрдого неба», Виссарионов В.А.; Карпова Е.И., 1997.
5. «Хромосомные болезни»,1999.
6. «Аномалия сращения неба и верхней губы», 1981, В.Харьков.