2015-06-14
15072Китикарь Алёны Владимировны, 23 года
Основной диагноз: Беременность 1, роды 1 срочные на сроке 40 недель, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Осложнения: нет
Операции и пособия: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор студентка 5 курса
педиатрического факультета
12 группы Голышева А.Л.
Ярославль, 2015
Паспортная часть.
1.Китикарь Алёна Владимировна
2.Возраст 23 года
3.Образование среднее специальное
4.Укладчик
5.ооо дистрибуционный центр бертельсмон
6.Адрес: г Ярославль. Красноперкопский район
7.В родильное отделение поступила 16 марта 2008 года в 7 часов 50 минут по СМП
8.Жалобы на момент поступления в стационар на схваткообразные боли внизу живота с 6.00 16.03.2008.
Анамнез жизни.
Наследственность не отягощена, в развитии в детстве не отставала, начала сидеть в 6 месяцев, ходить в 11 месяцев, первые зубы прорезались в 7 месяцев. Перенесенные заболевания: перенесла гепатит А в детстве (возраст не помнит), частые ОРЗ. Наличие у себя и у ближайших родственников онкологических, венерических, психических заболеваний, туберкулеза отрицает. Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергологический, лекарственный анамнезы не отягощены. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Условия труда тяжелые: поднятие тяжестей, 12 часовые рабочие смены. Вредные привычки отрицает.
Специальный анамнез.
1.Менархе в 13 лет, установились через полгода, в дальнейшем месячные регулярные, малоболезненные, продолжительностью 3 дня, повторяются через 27 дней, характер месячных в течение жизни не менялся, первый день последней менструации 10.06.2007.
2.Живет половой жизнью с 19 лет, изменение состояния здоровья после начала половой жизни не отмечала, муж здоров.
3.Беременность первая, закончилась родами. В первом триместре был токсикоз (срок 10-11 недель), по этому поводу была госпитализирована в гинекологическое отделение больницы им Семашко с 30.07.07 по 25.08.07. проведено лечение: витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия, противорвотные средства, физиотерапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. 2 и 3 триместр протекали физиологичяески.
4.Выделения не наблюдались.
5.Функция мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта без особенностей.
Течение настоящей беременности.
Первый день последней менструации 10.06.07. Встала на учет в женскую консультацию при больнице им Семашко 27.08.07 на сроке беременности 10-11 недель; первая половина беременности токсикоз, первое шевеление плода не помнит, во второй половине беременности без осложнений. Дородовый отпуск с 17.01.08. Женскую консультацию посетила 15 раз, беседы по психопрофилактической подготовке беременной к родам не посещала. Данные обследования в женской консультации: группа крови 1 Rh-, анализы крови на протяжении беременности без патологии, анализы мочи без патологии, мазок на флору на сроке 10 недель показал незначительное количество лейкоцитов.
| № | Дата | Масса | Прибавка | АД | Диагноз |
| 27,08,07 | 65,3 | 120/60 | Беременность 7 нед | ||
| 19,09,07 | 65,5 | +0,2 | 110/60 | Беременность 9-10 нед | |
| 5,10,07 | 67,1 | +1,6 | 125/60 | Беременность 13-14 нед | |
| 24,10,07 | 68,5 | +1,4 | 110/70 | Беременность 17-18 нед | |
| 14,11,07 | 72,1 | +3,6 | 105/70 | Беременность 21 нед | |
| 4,12,07 | 73,0 | +0,9 | 110/60 | Беременность 23нед | |
| 19,12,08 | 73,9 | +0,9 | 120/60 | Беременность 25-26нед | |
| 28,12,07 | 76,0 | +2,1 | 120/65 | Беременность 27-28 нед | |
| 09,01,08 | 76,4 | +0,4 | 120/60 | Беременность 30 нед., положение плода продольное, предлежание головное | |
| 18,01,08 | 77,7 | +1,3 | 120/70 | Беременность 31-32 нед., положение плода продольное, предлежание головное | |
| 29,01,08 | 78,5 | +0,8 | 120/70 | Беременность 32-33 нед., положение плода продольное, предлежание тазовое | |
| 7,02,08 | 78,2 | -0,3 | 120/70 | Беременность 33-34 нед., положение плода продольное, предлежание тазовое | |
| 19,02,08 | 80,0 | +1,8 | 120/70 | Беременность 35-36 нед., положение плода продольное, предлежание головное | |
| 28,02,08 | 80,5 | +0,5 | 120/80 | Беременность 38 нед., положение плода продольное, предлежание головное | |
| 11,03,08 | 81,1 | +0,6 | 140/80 | Беременность 39 нед., положение плода продольное, предлежание головное |
Беременная обследована в полном объеме.
Обследования специалистов:
стоматолог – санирована
ЛОР (от 19.09.07) - здорова
окулист (от 19.09.07)- здорова
терапевт (от 29.09.07): Общее состояние хорошее, кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения 75 уд. в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные АД 110 / 70 мм рт. столба. Живот мягкий, безболезненный, симптомов рвздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого - отрицательный.
Заключение: здорова.
терапевт (от 4.12.07): Общее состояние хорошее, кожные покровы чистые Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения 70 уд. в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные АД 120 / 70 мм рт. столба. Живот мягкий, безболезненный, симптомов рвздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого - отрицательный.
ОАК: без патологии.
ОАМ: Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность полная
РН – кислая
Удельный вес 1014-1028
Белок – отсутствует
Сахар - нет
Лейкоциты 3–4–5 в п/з
Цилиндры 3-4-5 в п/з
Заключение: здорова.
ФЛГ отца от 28.12.07:
Без патологии.
Причиной госпитализации в родильное отделение послужили схватки, начало регулярной родовой деятельности.
Общий статус: состяние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, костно-суставная система без особенностей, отеки отсутствуют, симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД 100/70, вес 81,2 кг, рост 169 см, температура тела 36,6°С.
Специальный статус.
Внешний вид соответствует возрасту роженицы. Молочные железы мягкие, безболезненные, симметричные, соски выпуклой формы, молозиво отсутствует. Кожа передней брюшной стенки чистая, тургор сохранен, умеренной влажности, пигментация и рубцы беременности не наблюдаются. ПЖК выражена умеренно, тонус мыщц сохранен, пупок сглажен, форма живота овоидная, ромб Михаэлиса правильной форма, горизонтальный размер по диагонали 11 см, вертикальный размер по диагонали 11,5 см.
Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследования:
1 прием.
Цель: определение части плода, располагающаяся в дне матки.
Методика: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, осторожно надавливая вниз.
При исследовании обнаружено крупная, мягковатая часть, не имеющая округлой формы.
Вывод: в дне матки расположена тазовая часть плода.
2 прием.
Цель: определение мелких частей плода, положения и вид позиции.
Методика: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.
При исследовании обнаружено спереди с левой стороны равномерная площадка, с противоположной стороны прощупываются мелкие части плода в виде небольших выступов, часто меняющих положение.
Вывод: спинка слева и спереди - первая позиция, передний вид, продольное положение.
3 прием.
Цель: определение предлежащей части.
Методика: одну руку (правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть.
При исследовании прощупывается плотная округлая часть, имеющая отчетливые контуры.
Вывод: головное предлежание.
4 прием.
Цель: определения уровня стояния предлежащей части.
Методика: исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.
При исследовании пальцы над лобковым симфизом не сходятся.
Вывод: головка в полости малого таза.
Измерения:
наружные размеры таза:
Distantia spinarum 24 см
Distantia cristarum 28 см
Distantia trochanterica 33 см
Conjugata externa 19 см
Окружность живота на уровне пупка 98 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см, диаметр головки плода 12 см, длина плода в матке, измеренная тазометром 28 см, индекс Соловьева 16 см, истинная конъюгата= наружная конъюгата — 9 см=21 см — 9 см==12 см. Аускультация сердцебиения плода: сердцебиение ясное, ритмичное, ЧСС~135 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка. Предполагаемый вес плода по формулам:
Бубличенко 1/20 массы тела женщины= 81/20= 4,05 кг
Жорданиа ВДМ*ОЖ=38*98=3700г
Ланковица (ОЖ+ВДМ+рост+Р)*10=(98+38+169+81)*10=3840г
Джонсона (ВДМ-11)*155=(38-11)*155=4185г
Якубовой (ОЖ+ВДМ)*100/4=(98+38)*100/4=3400г
Допустимая кровопотеря 0,5%*81 кг= 400 мл (не превышая 400 мл).
На момент исследования наблюдается регулярная родовая деятельность, схватки через 7-10 минут по 28 секунд, схватки начались в 11 часов, в дальнейшем приобретали более частый и продолжительный характер.
Проведена санитарная обработка, руки врача и наружные половые органы подготовлены к влагалищному исследованию.
Наружные половые органы развитиы по женскому типу, без особенностей.
Влагалищное исследование проведено 16.03.2008 в 11 часов 00 минут. Вход во влагалище нерожавшей женщины, влагалище емкое, шейка матки сглажена, размягчена, открытие маточного зева 6 см, края средней толщины, плодный пузырь цел, предлежит головка прижатая ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза.
Диагноз:
Основной: беременность 40 неделя, 1 роды, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид, 1 период родов.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Обоснование срока беременности.
1.По первому дню последней менструации 40 недель.
2.По первой явке в женскую консультацию 40 недель.
3.По первому шевелению плода 40 недель.
4.По дородовому отпуску 40 недель.
5.По формуле Жорданина L+С= 28 + 12=40 недель.
6.По формуле Скульского ((L*2)-5)/5=((28*2)-5)/5= 10 акушерский месяц.
Прогноз родов для матери благоприятный; для плода благоприятный.
План введения родов.
1.Роды вести консервативно, выжидательно с применением спазмолтиков и обезболивающих средств.
2.Проведение контроля за общим состоянием роженицы и динамикой родовой деятельности и продвижением предлежащей части.
3.Контроль за средцебиением плода и профилактика гипоксии плода на всех этапах родов.
4.Профилактика кровотечения в конце 2го начала 3го периода родов.
Клиническое течение родов и ведение родов.
1 период родов.
13 часов 20 минут. Общее состояние роженицы удовлетворительное, артериальное давление 110/80, пульс 78 уд/мин, родовая деятельность регулярная, схватки каждый 7-10 минут по 28 секунд, предлежит голова, находящаяся в плости входа в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка, примерно 140 уд/мин. Воды не подтекают, роженица не мочилась.
2 период родов. Начало в 15 часов 30 минут, роженица находилась в родовом зале, общее состояние удовлетворительное, поведение без особенностей, регулярная родовая деятельность, к схваткам присоединилсь потуги по 50-60 секунд через 1-2 минуты, головка плода на тазовом дне врезывается в половую щель, сердцебиение плода выслушивается ясное, ритмичное примерно 126-136 уд/мин. Родился в 15 часов 50 минут живой, доношенный мальчик, закричал сразу, громко, видимых уродств нет. Оценка по шкале Апгар 8/9.
Туалет новорожденного.
Произведены отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, обработка пуповины: первичная - пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца, второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого, пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода, стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера, срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода, первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище).
вторичная - акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки, культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом, культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами, вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета, нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают, на 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами. обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия, культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов.
Произведена профилактика гонореи 1% тетрациклиновой мазью, сыровидная смазка удалена, антропометрия (вес 3300 г, рост 50 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см).
Заполнение браслеток.
3 период родов. Начался в 15:50, послед отделился в 16:00 самостоятельно, целый, кровопотеря 150 мл, оболочки и плацента целы.
Ранний послеродовый период. Состояние родильницы удовлетворительное, матка сократилась, кровотечение отсутствует, шейка матки и влагалище при осмотре зеркалами целы, при осмотре промежности ссадины малых половых губ с обеих сторон, ушиты кетгутом.
Дневник родильницы.
17.03.2008.1 день после родов.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, сон спокойный, аппетит хороший. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,7°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. ВДМ =12см. Лохии кровянистые, умеренные.
Назначения: стол ОВД № 15, анализ крови, мочи, мазок на флору.
18.03.2008. 2 день после родов.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,8°С. АД=110/70 мм. рт.ст., Р= 76 уд/мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=10см. Стул нормальный. Лохии кровянистые, умеренные.
Назначения: стол ОВД № 15.
19.03.2008. 3 день после родов.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон спокойный, аппетит хороший. Положение активное. Температура тела 36,9°С. АД=110/70 мм. рт.ст., Р=78 уд/мин. Видимые слизистые чистые, умеренной влажности. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=8см. Лохии сукровичные, умеренные.
Назначения: стол ОВД № 15.
20.03.2008. 4 день после родов.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7°С. АД=110/70 мм.рт.ст. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=6см Лохии сукровичные, умеренные.
Назначения: выписка домой.
Эпикриз.
Мичурина Елена Витальевна, 21 год, поступила 31 марта 2008 года в 13 часов 20 минут, диагноз при поступлении: беременность 41 неделя, головное предлежание, общий и специальный анамнез без особенностей, длительность 1го периода родов 4 часа 30 минут, течение без осложнений; длительность 2го периода родов 20 минут, течение без осложнений, родился живой доношенный мальчик весом 3300 г, ростом 50 см, оценка по Апгар 8/9, послед отделился весь, оболчки и плацента целы, шейка матки и влагалище при осмотре зеркалами целы, при осмотре промежности ссадины малых половых губ с обеих сторон, ушиты кетгутом, общая продолжительность родов 5 часов, общая кровопотеря 150 мл, течение послеродового и новорожденного периода без особенностей, предполагаемая дата выписки 5.04.08.
Советы родильнице при выписке.
1 Полноценная диета, прием поливитаминных комплексов для кромящих не менее 6-12 месяцев.
2.Гигиена послеродового периода.
3.Половой покой 2 месяца.
4.Профилактика мастита.
