препаровка органов верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 22

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

препаровка органов верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке.

Тема:

Топографическая анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Операции:

Ушивание прободной язвы желудка, гастротомия, гастростомия, гастроэнтероанастамоз, резекция желудка.

Цель занятия:

1. Научить ориентироваться в топографической анатомии указанных органов.

2. Овладеть техникой кишечных швов.

3. Применить навыки технического выполнения указанных операций

Оснащение занятия: таблицы, муляжи, биоматериал, инструментарий (общий, специальный).

Специальный инструментарий: сшивающая аппаратура для желудочно-кишечного тракта, мягкие кишечные жомы, раздавливающий жом Пайера.

План занятия:

1. Устный опрос

2. Разбор материала на торсе (изучить хирургическую анатомию желудка, его отделы, синтопию, скелетотопию, голотопию, отношение желудка к брюшине, его связки). Отпрепарировать чревный ствол, подходящие к желудку сосуды, разобрать лимфоотток, иннервацию. Обратить внимание на связь вен желудка с пищеводом и печенью.

3. Изучить хирургическую анатомия 12-перстной кишки и поджелудочной железы обратить внимание на их взаимоотношение, кровоснабжение, иннервацию, отношение к брюшине и синтопию с органами забрюшинного пространства.

4. Изучение видов кишечных швов и овладение техникой их наложения.

5. Решение ситуационных задач.

6. Показать анатомические элементы на торсе.

7. Показать практические навыки

8. Подведение итогов занятия

Топографическая анатомия желудка
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Скелетотопия – кардиальный отдел – точка от пересечения линии хряща V ребра и мечевидного отростка. Большая кривизна – II поясничный позвонок.
Синтопия: сверху – диафрагма, спереди – левая доля печени, передняя брюшная стенка, сзади – париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, латерально – селезенка, диафрагма, снизу – корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Голотопия: кардиальный отдел – основание мечевидного отростка, дно желудка – левое подреберье, тело желудка – собственно надчревье, пупочная область, антральная часть – надчревная область.
Связки желудка:
· Желудочно-печеночная	Является передней стенкой сальниковой сумки
· Желудочно селезеночная	Содержит селезеночную артерию
· Желудочно-ободочная	Содержит правую желудочно-сальниковую артерию. Связка – место доступа в сальниковую сумку
· Желудочно-поджелудочная	Начало ствола левой желудочной артерии
· Желудочно-пищеводная	Содержит левый ствол блуждающего нерва
· Желудочно-диафрагмальная	Содержит начало селезеночной артерии
Отношение к брюшине – интраперитониально
Кровоснабжение: · Левая, правая желудочные	От чревного ствола – левая, правая – от общей печеночной артерии
· Левая, правая желудочно-сальниковая артерии	Левая – из бассейна селезеночной артерии, правая – из бассейна желудочно-двенадцатиперстной артерии
Венозныйотток · В систему верхней полой вены (желудочно-пищеводные) · В систему воротной вены (желудочно-сальниковые, левая венечная)
Иннервация – левый и правый блуждающие нервы, солнечное сплетение
Лимфоотток: · В л.у. большого сальника · В л. у. малого сальника · В л. у. чревного стволоа, аорты, нижней полой вены · В л. у. воротной вены	Лимфоотток учитывать при операции по поводу рака желудка (операбельность, объем вмешательства)
Топографическая анатомия 12-перстной кишки
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Скелетотопия – верхняя горизонтальная часть – XII гр.п., нижняя горизонтальная часть – III п.п.
Синтопия: Верхняя горизонтальная часть – печень, желчный пузырь, холедох, печеночная кривизна ободочной кишки, головка поджелудочной железы. Вертикальная часть- головка поджелудочной железы, печеночная кривизна ободочной кишки, правая почка, лоханочно-мочеточниковый сегмент, нижняя полая вена. Нижняя горизонтальная часть–восходящая ободочная кишка, головка поджелудочной железы, нижний полюс правой почки, верхние брыжеечные артерия и вены.
Голотопия: Верхняя горизонтальная часть– надчревная область Нижняя горизонтальная часть – пупочная область
Связки 12- перстной кишки:
Двеннадцатиперстно-печеночная	Содержит холедох, воротную вену, собственную печеночную артерию
Двеннадцатиперстно- почечная
Двеннадцатиперстно- поджелудочная
Отношение к брюшине: Верхняя горизонтальная часть – интраперитонеально-мезоперитонеально, Вертикальная и нижняя горизонтальная часть – экстраперитонеально
Кровоснабжение:
Нижняя поджелудочно-12-перстная артерия	Из бассейна верхней брыжеечной артерии
Верхняя поджелудочно-12-перстная артерия	Из бассейна желудочно-12-перстной артерии
Правая желудочно-сальниковая артерия	Из бассейна желудочно-12-перстной артерии
Правая желудочная артерия	Из бассейна общей печеной артерии
Венозный отток – в систему воротной вены
Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, переднее, заднее и правое печеночное сплетение
Лимфоотток: в л. у. Воротной вены, нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии
Топографическая анатомия поджелудочной железы
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Скелетотопия: XI-XII гр.п. – I-II п.п.
Синтопия: спереди – желудок, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки, сзади (справа налево) – начало воротной вены, верхняя брыжеечная вена, артерия. Нижняя полая вена, аорта, левая почка, справа – 12-перстная, слева – ворота селезенки, снизу – 12-перстная кишка, 12-перстно-тощий изгиб
Голотопия: головка и тело железы – собственно надчревная область, хвост железы – левое подреберье
Отношение к брюшине – экстраперитонеально	Хвост железы может быть интраперитонеально
Кровоснабжение:
· Селезеночная артерия
· Верхняя поджелудочно-12-перстная артерия	Из бассейна общей печеной артерии
· Нижняя поджелудочно-12-перстная артерия	Из бассейна верхней брыжеечной артерии
Венозный отток – в систему воротной и нижней полой вены
Иннервация: солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое почечное сплетения
Лимфоотток – в чревные лимфатические узлы, по ходу воротной вены

Ушивание прободной язвы желудка
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Оперативный доступ – осуществить верхнюю срединную лапаротомию	Послойно: кожа, подкожножировая клетчатка, белая линия живота, брюшина
Найти перфоративное отверстие	Искать на передней стенке желудка в пилорическом отделе. При отсутствии прободной язвы вскрыть полость малого сальника и осмотреть заднюю стенку желудка
Ушить отверстие (первый ряд швов)	Узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к оси желудка
Перитонизировать прободную язву	Второй ряд серозно-мышечных швов с подведением сальника на ножке
Осушить брюшную полость	Возможно подведение свободного лоскута сальника
Послойно ушить рану брюшной стенки (наглухо)	Дренирование брюшной полости при выявлении признаков перитонита
Гастротомия
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Обработать операционное поле
Сделать послойную верхнюю срединную лапаротомию
На стенку желудка наложить две лигатуры-держалки	швы сквозные
Продольно вскрыть стенку желудка	скальпелем
Сделать ревизию отделов вскрытого желудка
Послойно зашить рану желудка двухрядным швом (Шмидена, Ламбера)
Зашить наглухо послойно брюшную полость
Гастростомия Сделать одним из способов: Витцелю, Кадеру, Темпроверу
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Гастростомия по Витцелю
Обработка операционного поля.
Оперативный доступ: вскрыть верхним срединным лапаротомным разрезом брюшную стенку.	При способах Кадеру и Топроверу трансректальный доступ
Наложить две лигатуры-держалки ближе к кардиальному отделу
По оси желудка на середине расстояния между малой и большой кривизной приложить резиновую трубку
Фиксировать трубку к стенке желудка серозно-мышечными швами
У верхнего края фиксирующих трубку швов наложить кисетный шов.
Внутри кисетного шва рассечь стенку желудка.
Ввести трубку в просвет желудка.
Затянуть кисет и перетонизировать дополнительно 2-3
серозно\мышечными швами.
Параректально слева скальпелем сделать 1-1,5 см. разрез брюшной стенки
Вывести через дополнительный разрез трубку с держалками.
Подшить держалками трубку к коже.
Стенку желудка подшить к париетальной брюшине.
Рану брюшной стенки зашить наглухо.
Гастростомия по Кадеру (трубчатый свищ)
Обработка операционного поля.
Вскрыть брюшную полость трансректальным разрезом.
Наложить две лигатуры-держалки на стенку держалки.
Наложить 3 кисетных шва (концентрично)
В центре внутреннего кисетного шва рассечь стенку желудка.
Вставить трубку.
Последовательно завязать кисетные швы, погружая трубку.
Вывести трубку наружу и фиксировать стенку желудка к париетальной брюшине.
Зашить операционную рану.
Гастростомия по Топроверу (губовидный свищ)
Обработка операционного поля.
Вскрыть брюшную полость трансректальным разрезом.
Наложить две лигатуры-держалки на стенку держалки.
Наложить 3 кисетных шва (концентрично)
В центре внутреннего кисетного шва рассечь стенку желудка.
Подшить париетальную брюшину к коже.
Вставить трубку
Последовательно завязать кисетные швы, создавая наружный конус из желудка вокруг трубки
Стенку желудка подшить к краю кожи.
Швы на кожу
Гастроэнтеростомия (желудочно-кишечное соустье)
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Обработать операционное поле
Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия
20-40см. от Трейцевой связки подвести петлю тонкой кишки к желудку.	Можно впереди ободочной кишки, можно позади ее
Подшить по оси желудка серозно-мышечными швами кишку к передней стенке желудка изоперистальтично.	По Петерсону к задней стенке желудка
Вскрыть просвет желудка и кишки.	Скальпелем
Наложить соустье (шов Шмидена) и перитонизировать серозно-мышечными швами.	2-х рядный шов
Послойно швы на брюшную стенку.
Резекция желудка Способы: Бильрот 1, Бильрот 2 (по Гофмейстеру-Финстереру)
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Обработать операционное поле
Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия
Мобилизовать желудок по большой и малой кривизне (освободить из связок)
Отсечь 12-перстную кишку от желудка
Удалить часть желудка (пораженную)
По Бильроту 1: Наложить соустье 12-перстной кишки с культей желудка
По Бильроту 2: (Гофмейстеру-Финстереру)
· Подвести через мезоколон петлю тонкой кишки длиной до 10 см.
· Ушить со стороны малой кривизны часть просвета кривизны желудка
· Изоперестальтично подшить кишку к ушитой части культи желудка
· Вскрыть просвет кишки и наложить соустье между кишкой и просветом культи желудка
· Фиксировать культю желудка в мезоколон
Зашить брюшную стенку послойно наглухо	· Не допускать пересечение печеночно-12-перстной связки при мобилизации желудка (при резекции) · Соблюдать правило изоперистальтичности при наложении соустья · Проводить хороший гипостаз при операциях на желудочно-кишечном тракте