2015-02-04
32268
Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости
Полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.
Границы:
1. сверху – диафрагма
2. снизу – пограничная линия
3. спереди – переднебоковая стенка
4. сзади – задняя стенка живота.
Отделы:
1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;
2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.
Брюшина
Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.
Отделы:
1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.
2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.
Варианты покрытия органов брюшиной:
1. интраперитонеальное – со всех сторон;
2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта);
3. экстраперитонеальное - с одной стороны.
Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.
Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).
Ход брюшины
С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.
Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:
1. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.
Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.
2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.
Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.
Сумки верхнего этажа брюшной полости
Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.
Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.
Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.
1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.
2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.
3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.
Топографическая анатомия желудка
Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.
Скелетотопия:
1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);
2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);
3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).
Синтопия:
1. вверху – диафрагма и левая доля печени
2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка
3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Связки желудка:
1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.
2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.
3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.
4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.
5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.
Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.
1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.
2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.
3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.
Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.
Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.
Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:
1. верхний
2. нисходящий
3. горизонтальный
4. восходящий.
1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.
Скелетотопия - L1-L3
Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.
2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.
Скелетотопия – L1-L3.
Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.
Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.
Скелетотопия – L3-L2.
Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Связки двенадцатиперстной кишки
Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.
Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.
Кровоснабжение
Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.
Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.
Лимфоотток
Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.
Иннервация
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.
Кишечный шов
Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:
1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).
2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.
3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.
4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).
В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.
Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.
Классификация кишечных швов
В зависимости от способа наложения:
1. ручной;
2. механический – накладывается специальными аппаратами;
3. комбинированный.
В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов:
1. серо-серозные;
2. серозно-мышечные;
3. слизисто-подслизистые;
4. серезно-мышечно-подслизистые;
5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).
Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).
В зависимости от рядности кишечных швов
1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;
2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;
3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны:
1. краевые швы;
2. вворачивающие швы;
3. выворачивающие швы;
4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.
По методике наложения
1. узловые
2. непрерывные.
Операции на желудке
Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).
Паллиативные операции на желудке
Гастростомия
Гастростомия - наложение искусственного свища желудка.
Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.
Классификация:
1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;
2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.
Гастростомия по Витцелю
1. трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10–12 см от реберной дуги вниз;
2. выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела;
3. наложение 6–8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;
4. затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2–3 серозно-мышечных швов;
5. выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;
6. фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозно- мышечными швами.
Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру
1. трансректальный доступ;
2. выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5–2 см друг от друга;
3. вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;
4. последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;
5. выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;
6. гастропексия.
При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения.
Губовидная гастростомия по Топроверу
1. оперативный доступ;
2. выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1–2 см друг от друга, не затягивая их;
3. рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;
4. поочередное затягивание кисетных швов, начиная с наружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой);
5. подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – коже;
6. по завершении операции трубка удаляется и вставляете, только на время кормления.
Гастроэнтеростомия
Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче- ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте- роанастомозов:
1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;
4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.
Применяют чаще всего первый и четвертый варианты операции.
При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30–45 см (анастомоз на длинной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis отступают 7–10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их накладывают изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному).
Тяжелое осложнение после операции наложения желудочно-кишечного соустья – «порочный круг» – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной петле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в желудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси желудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».
Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5–2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры».
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.
Показания к ушиванию прободной язвы:
1. больным в детском и молодом возрасте;
2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;
3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);
4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;
5. при недостаточном опыте хирурга.
При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:
1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;
2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.
Радикальные операции на желудке
К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.
Классификация
В зависимости от локализации удаляемой части органа:
1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);
2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).
В зависимости от объема удаляемой части желудка:
1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;
2. обширные – резекция 2/3 желудка;
3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.
В зависимости от формы удаляемой части желудка:
1. клиновидные;
2. ступенчатые;
3. циркулярные.
Этапы резекции желудка
1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.
2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.
3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).
В этом отношении существует два основных типа операции:
1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.
2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).
Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.
Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).
В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:
1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;
2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;
3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;
4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.
Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.
У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.
При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.
Ваготомия
Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.
Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.
Классификация
1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)
* наддиафрагмальная;
* поддиафрагмальная.
2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.
3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.
Дренирующие операции на желудке
Показания: язвенный стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела.
1. Пилоропластика – операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замыкательной функции привратника.
* Способ Гейнеке-Микулича – заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
* Способ Финнея - рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок».
2. Гастродуоденостомия
* Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; накладывается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.
3. Гастроеюностомия - наложение классического гастроэнтероанастомоза на «выключение».
Особенности желудка у новорожденных и детей
У новорожденных желудок округлой формы, его пилорический, кардиальный отделы и дно выражены слабо. Рост и формирование отделов желудка идет неравномерно. Пилорическая часть начинает выделяться только к 2–3 месяцам жизни ребенка и развивается к 4–6 месяцам. Область дна желудка четко определяется только к 10–11 месяцам. Мышечное кольцо кардиального отдела почти отсутствует, с чем связаны слабое замыкание входа в желудок и возможность обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод (срыгивание). Кардиальная часть желудка окончательно формируется к 7–8 годам.
Слизистая оболочка желудка у новорожденных тонка, складки не выражены. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами, имеет мало соединительной ткани. Мышечный слой в первые месяцы жизни развит слабо. Артерии и вены желудка у маленьких детей отличаются тем, что размер их основных стволов и ветвей первого и второго порядков почти одинаков.
Пороки развития
1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз - выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника с сужением или полным закрытием просвета складками слизистой обо-лочки. В продольном направлении рассекается серозная оболочка и часть циркулярных мышечных волокон привратника на всем его протяжении, тупым путем освобождается слизистая оболочка привратника от глубоких мышечных волокон до полного ее выбухания через разрез, рана послойно ушивается.
2. Сужения (стриктуры) тела желудка – орган принимает форму песочных часов.
3. Полное отсутствие желудка.
4. Удвоение желудка.
Особенности двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей
12-перстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы реже – U-образной. У детей первых лет жизни нижний и верхний изгибы двенадцатиперстной кишки жизни почти полностью отсутствуют.
Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных..не обычного уровня, и лишь к 7–9 годам опускается к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцатиперстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности и образования дополнительных перегибов.
Пороки развития двенадцатиперстной кишки
Атрезии – полное отсутствие просвета (характеризуется сильным расширением и истончением стенок тех отделов, которые находятся выше атрезии).
Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стенки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавления кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной поджелудочной железой, верхней брыжеечной артериеи, высоко расположенной слепой кишкой.
При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально неполноценным участком на протяжении 20–25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желчного и панкреатического протоков производят наложение гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноанастомоз.
Дивертикулы
Неправильное положение 12-перстной кишки – подвижная 12-перстная кишка.
Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках
Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости
Каналы, синусы и карманы
Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Синусы
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.
Карманы
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю
Топографическая анатомия тонкой кишки
Отделы тонкой кишки:
1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;
2. тощая кишка;
3. подвздошная кишка.
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.
Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.
Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Приблизительно в 1,5–2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противоположном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.
Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.
1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и
2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);
3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;
4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.
Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток
Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.
Топографическая анатомия толстой кишки
Внешние особенности строения толстой кишки, позволяющие отличить ее во время операции от тонкой:
1. продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки;
2. гаустры – образуются вследствие того, что мышечные
3. ленты короче длины толстой кишки;
4. сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;
5. цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки
6. характерен розовый цвет;
7. больший диаметр.
Слепая кишка
Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.
Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.
Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.
Варианты положения периферической части отростка
1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);
2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;
3. латеральное – в правом боковом канале;
4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;
5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.
В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.
Проекция основания отростка
1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;
2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.
Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
Поперечная ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.
Голотопия: пупочная область.
Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.
Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.
Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.
Нисходящая ободочная кишка
Голотопия: левая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.
Сигмовидная ободочная кишка
Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.
Прямая кишка
Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с органами таза.
Кровоснабжение толстого кишечника
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:
1. Подвздошно-ободочная артерия - отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.
2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо- дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.
3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте-, риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.
Ветви нижней брыжеечной артерии:
1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).
3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.
Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.
Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.
Иннервация
Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми внутренностными нервами.
Операции на тонкой и толстой кишках
Особенности ушивания раны тонкой кишки
Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).
Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки
Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.
Основные этапы операции
1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Основные правила резекции:
1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;
2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Техника выполнения:
* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
Характеристика анастомоза
* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;
* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;
* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.
Техника выполнения:
* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;
* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.
Характеристика анастомоза:
* отсутствие сужения по линии швов;
* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;
* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.
3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
Техника выполнения:
* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
* продольное вскрытие просвета толстой кишки;
* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего?нва.
Пересадка тонкой кишки
Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс- плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможности проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.
Аппендэктомия
Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.
Способы удаления червеобразного отростка:
1. от верхушки (антеградный способ);
2. от основания (ретроградный способ).
Техника удаления червеобразного отростка от верхушки.
1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера).
2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;
3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;
4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;
5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;
6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.
7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.
8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.
9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка.
10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка.
11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.
12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.
13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.
Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).
Технические приемы:
1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.
2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.
3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.
4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.
Операции при дивертикуле Меккеля
Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удалён.
Варианты удаления дивертикула Меккеля:
1. как червеобразный отросток – при узком основании дивертикула;
2. отсечение с использованием зажима с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом в поперечном направлении – при широком основании или воспалении дивертикула;
3. клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажимами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом – при широком основании или воспалении дивертикула, жом резко суживает просвет кишки;
4. резекция кишки с дивертикулом с последующим наложением анастомоза конец в конец – если в воспалительный процесс вовлечена кишка.
Резекция толстой кишки
Общие правила выполнения резекции толстой кишки:
1. тщательная механическая очистка толстой кишки перед операцией;
2. проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной;
3. при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические узлы и сосуды;
4. непрерывность толстой кишки восстанавливают с помощью анастомоза, который накладывают трехрядными швами.
Виды резекции толстой кишки в зависимости от локализации патологического процесса:
1. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок.
Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.
2. Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.
Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки.
3. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец.
Показания: локализация опухоли или сквозных ранений в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.
4. Резекция сигмовидной ободочной кишки – удаление участка сигмовидной ободочной кишки с последующим наложением десцендоректального анастомоза конец в конец.
Показания: опухоли, обширные ранения сигмовидной кишки, мегасигма с рецедивами заворота.
5. Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное иссечение поврежденного участка передней стенки толстой кишки в пределах здоровых тканей под углом 45° (удаление V части) с последующим сшиванием оставшейся 3/4 части трехрядным швом.
Показания: значительное повреждение только передней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишок.
Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки
Показания:
1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;
2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.
Классификация:
1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);
2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).
Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.
Операция наложения свища на сигмовидную ободочную кишку
1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;
2. подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;
3. вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3–4 суток);
4. подшивание краев слизистой оболочки к коже.
Наложение противоестественного заднего прохода
Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.
Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.
Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).
Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:
1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;
2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;
3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);
4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;
5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;
6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.
Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей
Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12–14 годам двенадцатиперстно-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.
Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6–7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.
Пороки развития
Пороки развития тощей и подвздошной кишок
1. Дивертикул Меккеля.
2. Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.
3. Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.
4. Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыже-ечном крае или боковой стенке).
Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.
Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5–2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5–8 см.
Пороки развития толстой кишки
1. Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение прокси-мального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механи-ческий мегаколон, собственно болезнь Фавали- Гиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.
Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2–3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6–12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.
2. Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).
3. Стенозы толстой кишки – сужение проствета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.
4. Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.
Лекция №8. Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах
Топографическая анатомия печени
Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберь
