Частные ампутации

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА КОНЕЧНОСТЯХ

ЦЕЛЬ: ОСВОИТЬ ОСНОВЫ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ С УЧЕТОМ

ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ АМПУТАЦИЙ НА НИЖНЕЙ И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТЯХ

ЧАСТНЫЕ АМПУТАЦИИ

Вычленение пальцев стопы по Garangeot	метод Гаранжо
1. Показания-размозжение всех пальцев стопы, некроз после отморожения;
2. Обезболивание: внутривенная, внутрикостная анестезия, наркоз;
3.Рассечь кожу с подкожной клетчаткой по подошвенно -пальцевой складке;	рассечь от медиального краяI пальца до латерального края V паль-ца; над каждым пальцем разрез вести дистальнее межпальцевой складки;
4.Рассечь кожу с подкожно -жировой клетчаткой вдоль медиального и латерального краев стопы;	рассечь до уровня головок I и V плюсневых костей, продолжая разрезы на подошве и на тыле стопы;
5.Отслоить тыльный и подошвенный лоскуты до плюсне -фалангового сочленения;
6.Согнуть максимально все пальцы в сторону подошвы;
7.Вскрыть слева- направо всю линию плюсне -фаланговых суставов;	вскрыть скальпелем;
8.Отсечь все пальцы одним препаратом;	изогнутыми ножницами, введя их со стороны V плюсне -фалангового сустава; предварительно оттянуть Vпалец сильно кпереди; с головок плюсневых костей хрящ не иссекать;
9.Перевязать все пальцевые артерии и усечь нервы;
10.Соединить подошвенный кожный лоскут с тыльным;	узловыми шелковыми швами;
Ампутация стопы по Scharp`y	способ Шарпа
1. Показания -размозжение фаланг пальцев и частично плюсневых костей;
2.Выкроить кожный лоскут из сохранившихся участков;	провести разрезы от бугристости V до бугристости основания I плюсневых костей;
3.Обработать надкостницу;	рассечь и сдвинуть проксимально на 1 - 2 см;
4.Перепилить плюсневые кости у основания;
5.Выкроить подошвенный кожный лоскут;	с расчетом укрытия опила плюсневых костей; завести нож со стороны тыла стопы, рассечь сзади-наперед, из глубины к поверхности;
6.Обработать сосуды и нервы на тыле и на подошве стопы;
7.Укрыть опилы костей подошвенным лоскутом;	узловые шелковые швы;
Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Lisfranc`y	способ Лисфранка
1.Выкроить тыльный кожный лоскут и оттянуть его проксимально;	провести разрезы от бугристости V до бугристости I плюсневых костей;
2.Согнуть максимально стопу в сторону подошвы и медиально, раскрыть с V по III плюснево -предплюсневые суставы;	нож ввести вертикально позади бугристости V плюсневой до II плюсневой костей;
3.Раскрыть I плюсне -предплюсневый сустав;	нож ввести вертикально позади бугристости основания I плюсневой кости;
4.Рассечь связки II плюсневой кости, раскрыть полностью сустав Лисфранка;	нож ввести латерально от II плюсневой кости спереди à назад, затем поперечно через II плюсне -предплюсневый сустав; нож ввести медиально от II плюсневой кости спереди à назад - рассечь ключ сустава Лисфранка
5.Выкроить подошвенный кожный лоскут;	с расчетом укрытия опила плюсневых костей завести нож со стороны тыла стопы;
6.Спилить выступающий участокI клиновидной кости;
7.Обработать сосуды, нервы тыла и подошвы стопы;
8.Соединить подошвенный кожный лоскут с тыльным;	шелковыми узловыми швами;
Костно- пластическая ампутация стопы по Пирогову
1. Показания -раздробление всей стопы при целостности тканей пяточной области;
2.Рассечь мягкие ткани тыла стопы, соединив основания обеих лодыжек;	плоскость разреза -горизонтальная;
3.Рассечь мягкие ткани подош-вы стопы, соединив основания обеих лодыжек (стремяобразно)	плоскость разреза -вертикальная;
4.Вскрыть голеностопный сустав;	рассечь боковые связки сустава и заднюю часть капсулы;
5.Отпилить пяточную кость и удалить стопу;	в плоскости вертикального разреза;
6.Обработать передний и задний сосудисто -нервные пучки;
7.Спилить дистальные концы берцовых костей;	предварительно оттянув мягкие ткани кверху;
8.Сопоставить опилы пяточной и берцовых костей;	наложить три кетгутовых шва на переднюю и боковые части костей;
9.Сшить мягкие ткани;	наложить три кетгутовых шва на сухожилия, фасции и связки;
10.Наложить швы на кожу;	узловые шелковые швы;
11.Иммобилизовать конечность;	задней гипсовой лонгетой с захватом коленного сустава;
Костно-пластическая ампутация по Sedillot-Gunther`y	способ Седийо - Гюнтера модификация операции Пирогова, устраняет смещение отрезка пяточной кости тягой трицепса голени, предотвращает упор культи на ахиллово сухожилие, что может вызвать развитие тенобурсита;
1.Выполнить стремяобразный разрез мягких тканей до кости;	от переднего края медиальной лодыжки через бугорок ладьевидной кости, далее поперечно через подошву к латеральной лодыжке (точно по оси малоберцовой кости);
2.Выполнить второй дугообразный разрез по тыльной поверхности стопы до кости	между обеими лодыжками;
3. Произвести сильную подошвенную флексию, рассечь суставную сумку, сухожилия, вскрыть полость сустава;
4.Пересечь боковые вспомога -тельные связки: медиально -дельтовидную, латерально-пяточно -малоберцовую и таранно -малоберцовую;	конец ножа подвести под лодыжку, упереть в таранную кость, рычагообразно продвинуть вниз и латерально;
5.Вывихнуть головку таранной кости в рану, обнажить и рассечь заднюю стенку суставной сумки, обнажить верхнюю поверхность пяточной кости;
6.Спилить пяточную кость в косом направлении -сверху и сзади, вниз и вперед;	удалить стопу;
7.Отсепаровать передний и задний лоскуты культи вверх, обнажить лодыжки костей голени;
8.Произвести распил костей голени в косом направлении сверху и сзади, вниз и вперед;
9.Обработать передний и задний сосудисто -нервные пучки;
10.Сопоставить опилы пяточной и берцовых костей;	наложить три кетгутовых шва на переднюю и боковые части надкостницы;
11.Сшить мягкие ткани;
12.Наложить швы на кожу;	одиночные узловые шелком;
13.Иммобилизовать конечность;	задней гипсовой лонгетой с захватом коленного сустава;
Ампутация стопы по Syme`y-Linhardt`y	способ Сайма - Лингарда выполняется в случае полного разрушения костей стопы;
1.Выполнить два разреза до кости: а)от наружной лодыжки до внутренней через тыл стопы под углом 45 ° к горизонтальной плоскости; б) от наружной лодыжки вертикально вниз, далее поперечно через подошву на внутреннюю поверхность симметрично до медиальной лодыжки;
2.Произвести сильную подош- венную флексию, рассечь сустав - ную сумку, сухожилия, вскрыть полость сустава;
3.Пересечь боковые вспомога - тельные связки: дельтовидную -медиально, пяточно -малоберцовую и таранно -малоберцовую - латерально;	конец ножа ввести под лодыжку, упереть в таранную кость и рычагообразно продвинуть вниз и латерально;
4.Вывихнуть головку таранной кости в рану, обнажить и рассечь заднюю стенку суставной сумки, обнажить верхнюю поверхность пяточной кости;
5.Отделить кожу от пяточной кости, пересечь ахиллово сухожилие у пяточного бугра, отсепаровать кожу пятки	со стороны сустава; держаться точно у кости (профилактика ранения задней большеберцовой артерии и истончения кожи); при поднадкостничном удалении пяточной кости можно расчитывать на частичную ее регенерацию.
6.Удалить стопу;
7.Отвернуть вверх и частично отделить от лодыжек края переднего лоскута и кожу пятки;
8.Провести круговой разрез надкостницы лодыжек, спилить часть хрящевой поверхности сустава;
9.Обработать сосуды и нервы переднего и заднего лоскутов;
10. Завернуть пяточный лоскут кожи вниз, приложить к поверхности распила костей голени;
11.Наложить швы на кожу; сшить передний и задний кожные лоскуты;	сделать контрапертуру по наружному краю ахиллова сухожилия;
Костно-пластическая ампутация стопы по LeFort-Esmarch`y	способ Лефора - Эсмарха; модификация операции Пирогова, устраняет смещение отрезка пяточной кости тягой трицепса голени, приводит к упору культи не на ахиллово сухожилие; создает большую площадь опоры;
1.Выполнить дугообразный разрез мягких тканей;	на 2 см кпереди от латеральной и на 3 см кпереди от медиальной лодыжек по боковым поверхностям до уровня кубовидной кости, далее продолжение разреза на подошве;
2.Выполнить второй дугообразный разрез через линию сустава Шопара;
3.Произвести сильную подошвенную флексию, рассечь суставную сумку, сухожилия, вскрыть полость сустава;
4.Пересечь боковые вспомога -тельные связки: медиально-дельтовидную, латерально-пяточно -малоберцовую и таранно -малоберцовую;	конец ножа подвести под лодыжку, упереть в таранную кость, рычагообразно продвинуть вниз и латерально;
5.Вывихнуть головку таранной кости в рану, обнажить и рассечь заднюю стенку суставной сумки, обнажить верхнюю поверхность пяточной кости;
6.Спилить пяточную кость в горизонтальном направлении, удалить голень;	выше прикрепления ахиллова сухожилия до соединения с кубовидной костью;
7.Отсепаровать передний и задний лоскуты культи вверх, обнажить лодыжки костей голени;
8.Спилить дистальные концы берцовых костей;	над суставной поверхностью;
9.Обработать сосуды и нервы переднего и заднего лоскутов мягких тканей;	зафиксировать к надкостнице тремя кетгутовыми швами;
10.Сопоставить опилы пяточной и берцовых костей;
11.Сшить мягкие ткани лоскутов;
12.Наложить швы на кожу;	узловые шелком;
13.Иммобилизовать конечность;	задней гипсовой лонгетой с захватом коленного сустава;

Ампутация голени на протяжении
1.Наложить жгут на среднюю треть бедра;
2.Сформировать два кожно -фасциальных лоскута;	рассечь кожу с клетчаткой и фасцией; передний лоскут - 2/3, задний- 1/3 диаметра на уровне ампутации;
3.Отделить передний лоскут от надкостницы и отвести кверху;
4.Выкроить лоскут из апоневроза трехглавой мышцы;	лоскут должен быть равен диаметру голени на уровне ампутации;
5.Пересечь остальные мышцы переднего и заднего лож голени;	на 2 - 4 см дистальнее основания кожных лоскутов;
6.Перепилить большеберцовую и малоберцовую кости, срезать передний гребень большеберцовой кости; край обработать рашпилем;	большеберцовую кость на уровне основания кожных лоскутов; малоберцовую -на 1,5 - 2 см выше;
7.Обработать передний, задний и латеральный сосудисто -нервные пучки;
8.Подшить задний апоневроти -ческий лоскут трехглавой мышцы к основанию переднего;	с мышцами и фасцией переднего ложа;
9.Наложить передний кожно -фасциальный лоскут сверху;
10.Наложить швы на кожу;	на задне -нижнюю поверхность культи голени; в рану ввести резиновые дренажи;
11.Иммобилизовать конечность	задней гипсовой лонгетой с захватом коленного сустава;
Экзартикуляция в коленном суставе по Оппелю
1.Выполнить Оперативный доступ по Кардену;	дугообразный разрез кожи: латерально - по малоберцовой кости, медиально-по симметричной с ней линией; начало и окончание разреза на уровне середины надколенника; нижний край лоскута на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости; задний лоскут выкроить простым поперечным сечением;
2.Отсепаровать нижний край переднего лоскута вверх до бугристости большеберцовой кости, пересечь собственную связку надколенника;
3.Вскрыть нижний заворот и рассечь суставную сумку по верхнему краю большеберцовой кости;
4.Пересечь боковые и крестовидные связки;
5.Ввести нож в полость сустава и рассечь заднюю стенку капсулы;	согнуть голень в коленном суставе;
6.Ввести нож позади большеберцовой кости и пересечь все мягкие ткани;	по краю выполненного заднего кожного разреза;
7.Обработать подколенные артерию и вену, общий малоберцовый и большеберцовый нервы;
8.Сшить сухожилия сгибателей голени с собственной связкой надколенника;	надколенник не удаляется (при операции способомБодэна -удаляется);
9.Наложить кожный шов;
Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра по Gritti-Stokes-Шимановскому	способ Гритти-Стокса-Шимановского
1.Наложить жгут на верхнюю треть бедра;
2.Выкроить передний лоскут кожи области коленного сустава по Кардену;	начало разреза на 2 см выше латерального мыщелка и окончание -на 2 см выше медиального мыщелка бедра захватывая бугристость большеберцовой кости;
3.Отделить лоскут кверху, пересечь собственную связку надколенника;	сразу выше бугристости большеберцовой кости;
4.Выкроить задний кожный лоскут;	на уровне поперечной складки подколенной области;
5.Вскрыть нижний заворот коленного сустава, отделить мягкие ткани до верхнего края большеберцовой кости;	на уровне верхнего края большеберцовой кости, пересечь суставную капсулу;
6.Ввести нож в полость сустава, рассечь боковые и крестовидные связки;
7.Согнуть голень в суставе и оттянуть вниз, ввести ампутационный нож в зияющий сустав; пересечь заднюю стенку капсулы, сосуды, нервы и мышцы заднего лоскута;	одним движением; вывести нож по краю заднего кожного разреза, удалить голень;
8.Отвести надколенник в вертикальной плоскости и спилить его суставную поверхность во фронтальной плоскости	использовать листовую пилу;
9.Отвести мягкие ткани лоскутов вверх и перепилить бедренную кость на 1,5 - 2,0см выше мыщелков;	на 3 - 4 см выше мыщелков бедра предварительно циркулярно рассечь надкостницу;
10.Произвести иссечение остатков синовиальной сумки, перевязать подколенные артерию и вену;
11.Усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести тщательный гемостаз;
12.Совместить надколенник с опилом бедренной кости;	сопоставить края надкостницы тремя кетгутовыми швами;
13.Сшить мышцы заднего ложа бедра с собственной связкой надколенника;
14.Наложить швы на кожу;	кожа, покрывающая коленную чашечку под влиянием длительной травматизации,часто изъязвляется;
Костно- пластическая надмыщелковая ампутация бедра по Gritti- Альбрехту	способ Гритти - Альбрехта; модификация операции Gritti-Stokes-Шимановского предупреждает смещение надколенника с поверхности распила бедренной кости;
1.Выкроить передний лоскут кожи в области коленного сустава по Кардену;	начинать на 2 см выше латерального мыщелка бедра с захватом бугристости большеберцо -вой кости;
2.Отделить лоскут кверху, пересечь собственную связку надколенника;	пересекать сразу выше бугристости большеберцовой кости;
3.Выкроить задний кожный лоскут;	на уровне поперечной складки подколенной области;
4.Вскрыть нижний заворот коленного сустава, отделить мягкие ткани до верхнего края большеберцовой кости;	на уровне края большеберцовой кости пересечь суставную капсулу;
5.Ввести нож в полость сустава, рассечь боковые и крестообразные связки;
6.Ввести ампутационный нож в полость сустава и пересечь заднюю стенку капсулы, сосуды нервы и мышцы заднего лоскута;	одним движением; вывести нож по краю заднего кожного разреза, удалить голень;
7.Установить надколенник вертикально, спилить его суставную поверхность с четырех сторон;	сформировать четырехгранный штифт величиной 1 - 1,5 см; использовать листовую пилу;
8.Оттянуть мягкие ткани лоскутов вверх и перепилить бедренную кость на 1,5 - 2,0см выше мыщелков;	предварительно циркулярно рассечь надкостницу;
9.Произвести иссечение остатков синовиальной сумки, перевязать подколенные артерию и вену;
10.Усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести окончательный гемостаз;
11.Ввести костный штифт надколенника в отверстие костно -мозгового канала бедренной кости;	вбить штифт в костномозговой канал через кожу лоскута деревянным молотком; произвести фиксацию к надкостнице кетгутовыми швами;
12.Сшить мышцы заднего ложа бедра с собственной связкой надколенника;
13.Наложить швы на кожу;
Надмыщелковая тендопластическая ампутация бедра по Kallender`у	способ Каллендера
1.Наложить жгут на верхнюю треть бедра;
2.Выкроить передний лоскут кожи в области коленного сустава по Кардену;	начинать на 2 см выше латерального мыщелка бедра дугообразно вниз и медиально симметрично латеральной линии с захватом бугристости большеберцовой кости;
3.Выкроить задний лоскут кожи;	простым поперечным сечением на уровне поперечной складки подколенной области;
4.Пересечь собственную связку надколенника, вскрыть нижний заворот коленного сустава, отделить мягкие ткани до верхнего края большеберцовой кости;	пересечь суставную капсулу на уровне верхнего края большеберцовой кости;
5.Ввести нож в полость сустава и рассечь боковые и крестовидные связки;
6.Ввести ампутационный нож в зияющий сустав и пересечь заднюю стенку капсулы, сосуды, нервы и мышцы заднего лоскута;	согнуть голень в суставе и оттянуть вниз; пересекать одним движением, вывести нож по краю заднего кожного разреза, удалить голень;
7.Оттянуть передний лоскут вверх и вылущить надколенник;
8.Оттянуть мягкие ткани заднего лоскута вверх и перепилить бедренную кость на 1.5 - 2.0см выше мыщелков;	предварительно циркулярно рассечь надкостницу;
9.Произвести иссечение остатков синовиальной сумки, перевязать подколенные артерию и вену;	прошивные кетгутовые лигатуры;
10.Усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести окончательный гемостаз;
11.Закрыть опил кости сухожильно -апоневротическим лоскутом;	передний лоскут сшить с надкостницей и сухожилиями заднего мышечного лоскута бедра;
12.Наложить швы на кожу, ввести резиновые дренажи;	на 48 часов;
Надмыщелковая костно-пластическая ампутация по Сабанееву-Делицину	выполняется в случае сохраненного передне -верхнего сухожильно -костного сегмента голени; операция устраняет недостатки операции Гритти - Шимановского, формирует хорошую опорность культи;
1.Выполнить Оперативный доступ по Кардену;	дугообразный разрез кожи латерально по малоберцовой кости, медиально -по симметричной с ней линии; начало и окончание разреза на уровне середины надколенника; нижний край лоскута -на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости; задний лоскут выкроить простым поперечным сечением;
2.Рассечь до кости мышцы передней и латеральной поверхности голени и отделить вверх нижний край переднего кожного лоскута;	передняя большеберцоваямышца, общий длинный разгибатель пальцев, малоберцовые мышцы;
3.Запилить большеберцовую кость в поперечном направлении до середины толщины кости;	на уровне нижнего края предполагаемого костного лоскута; листовой пилой
4.Установить листовую пилу на 3 - 4 см дистальнее под углом 45° к плоскости первого запила;	удалить из кости небольшой костный клин;
5.Рассечь надкостницу у боковых краев разреза, ввести в клиновидный дефект кости дуговую пилу и выпилить костную пластинку 1.0- 1.5 см толщиной;	до коленного сустава; удалить мениски;
6.Отсепаровать передний кожно -костный лоскут вверх, пересечь боковые связки, широко открыть сустав;
7.Рассечь крестовидные связки и заднюю стенку суставной сумки, одним движением пересечь мягкие ткани заднего лоскута;	удалить голень;
8.Обнажить мыщелки бедра и спилить на уровне наибольшей ширины;
9.Перевязать подколенные артерию и вену, усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести окончательный гемостаз;	прошивные кетгутовые лигатуры;
10.Приложить костный лоскут голени к опилу мыщелков бедренной кости;
11.Собственную связку надколенника сшить с сухожилиями заднего мышечного лоскута;
12.Наложить швы на кожу, ввести резиновые дренажи;	на 48 часов;
Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра по Абражанову	выполняется при сохранности задне -верхнего мышечно -костного сегмента голени; операция устраняет недостатки операции Гритти - Шимановского -формирует хорошую опорность культи;
1.Выполнить дугообразный разрез кожи;	от латерального мыщелка бедра вниз вдоль малоберцовой кости на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости, поперечно по задней поверхности голени, далее вверх до медиального мыщелка;
2.Выполнить передний разрез кожи;	соединить края предыдущего разреза;
3.Вскрыть сустав через передний разрез, рассечь суставную капсулу до краев заднего разреза, удалить мениски;
4.Согнуть конечность в коленном суставе, установить пилу вдоль края заднего лоскута и выполнить продольный распил большеберцовой кости 6 - 8 см;
5.Рассечь мягкие ткани задней поверхности голени, обнажить большеберцовую кость;
6.Распилить большеберцовую кость в поперечном направлении на уровне нижнего края заднего разреза, удалить голень;	формируется костная пластинка, покрытая сзади слоем мышц 3 - 4 см;
7.Отсепаровать передний кожно -апоневротический лоскут кверху, спилить поперечно мыщелки бедра;	на уровне верхнего края суставного хряща;
8.Спилить надколенник сверху à вниз и сзади à наперед;
9.Перевязать подколенные артерию и вену, усечь большеберцовый и общий малоберцовый нервы, снять жгут, произвести окончательный гемостаз;
10.Приложить костный лоскут голени к опилу мыщелков бедра, надколенник -к нижнему краю костного лоскута большеберцовой кости;
11.Сшить собственную связку надколенника с мышцами заднего лоскута голени;
12.Наложить швы на кожу, ввести резиновые дренажи;	на 48 часов;
Трехмоментная ампутация бедра по Пирогову
1.Наложить жгут на верхнюю треть бедра;
2.Рассечь циркулярно кожу с подкожно -жировой клетчаткой и фасцией;
3.Рассечь мышцы до кости по краю сократившейся кожи;	циркулярно;
4.Рассечь повторно все мышцы до кости по краю сократившихся и проксимально оттянутых мышц;
5.Надсечь циркулярно надкостницу, сдвинуть ее дистально;	мышцы ретрактором отвести кверху, надкостницу сдвигать распатором Фарабефа;
6.Перепилить кость;	по верхнему краю рассеченной надкостницы;
7.Обработать передний, медиальный, и задний сосудисто -нервные пучки;
8.Сшить над костным опилом края рассеченных мышц -антагонистов, собственную фасцию бедра;	предварительно сколоть долотом участок шероховатой линии бедра (профилактика болей и послеоперационных пролежней на коже); швы толстым кетгутом;
9.Наложить швы на кожу;	швы шелком;
Экзартикуляция в тазобедренном суставе по Faraboeuf``y	способ Фарабефа
1.Выполнить первый разрез кожи с клетчаткой от середины паховой складки вниз и латерально;	до 10см;
2.Продолжить разрез по внутренней поверхности бедра, тщательно отсепаровать внутренний край разреза кожи;	на 10см ниже пахово -мошоночной или пахово -губной складки;
3.Обнажить сосудисто -нервный пучок, вскрыть его влагалище и перевязать артерию и вену;	под паховой связкой; лигатуры прошивные хромированным кетгутом;
4.Продолжить поперечный разрез кожи по внутренней поверхности бедра, далее косо вверх по задней и наружной поверхностям бедра;	начинать от края длинной приводящей мышцы на 6 см ниже большого вертела бедра;
5.Выполнить встречный разрез кожи от середины паховой складки;
6.Выкроить наружный мышечный лоскут;	пересечь последовательно портняжную и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, затем отделить место прикрепления большой ягодичной мышцы;
7.Пересечь прямую и подвздошно -поясничную мышцы бедра, усечь бедренный нерв;	сосуды отвести медиально и ротировать бедро кнаружи, обнажить сумку сустава;
8.Рассечь сумку сустава вдоль шейки, ротировать бедро медиально, отделить место прикрепления средней ягодичной мышцы;
9.Пересечь внутреннюю часть сумки и прикрепление мышц в этой части сустава;
10.Вывести в рану головку бедренной кости и пересечь круглую связку;
11.Приподнять бедро и выпятить его в рану;
12.Очистить заднюю поверхность шейки бедренной кости до разреза в ягодичной области;	рассечь сухожилие внутренней запирательной мышцы;
13.Завести ампутационный нож позади кости и рассечь все мягкие ткани;	ткани, оставшиеся нерассеченными соответственно уровню кожного разреза; задне-латеральный лоскут мобилизовать вверх;
14.Произвести тщательный гемостаз в ране;	перевязать ветви ягодичных и запирательной артерий;
15.Иссечь выступающие над кожей края мышц и избыток суставной сумки;
16.Наложить швы на глубокие, затем на поверхностные слои мышц;
17.Наложить швы на кожу, дренировать рану;
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Ампутация ногтевой фаланги
1. Показания- размозжение, тотальный некроз ногтевой фаланги;
2. Обезболевание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оberst` y;	наложить резиновый жгутик на основание фаланги; ввести 10- 15 мл 1% раствора новокаина в боковую поверхность основания пальца,
3.Выкроить ладонный лоскут;	скальпель проводить параллельно ладони; длина лоскута должна укрывать культю;
4.Рассечь кожу пальца;	скальпель проводить перпендику -лярно ладони, соединить с основанием ладонного лоскута;
5.Спилить дистальную часть костной фаланги;
6.Перевязать пальцевые артерии, снять жгут;	тонкий кетгут;
7.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи; наложить повязку;	отдельные шелковые швы;
8.Иммобилизовать кисть и оперированный палец;	шиной или гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания;
Экзартикуляция в межфаланговом сочленении
1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Oberst` у;
2.Провести поперечный разрез на тыльной поверхности пальца;	на уровне межфалангового сустава;
3.Проникнуть в полость сустава и раскрыть ее;	пересечь скальпелем боковые межфаланговые связки;
4.Выкроить лоскут из кожи ладонной поверхности;	завести скальпель за фалангу пальца; сохранить сухожилие сгибателя;
5.Перевязать пальцевые артерии, снять жгутик;	хрящевой покров с головки фаланги не снимать;
6.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи, наложить повязку;
7.Иммобилизовать кисть и оперированный палец;	в положении легкого сгибания;
Экзартикуляция II и V пальцев кисти по Faraboeuf`у	способ Фарабефа
1. Обезболивание -проводниковая анестезия кисти по Braun` у - Усольцевой;	на границе средней и проксимальной трети пястных костей в межкостные промежутки от тыла до подкожной клетчатки ладони по 8 - 10мл 0,5% раствора новокаина;
2.Нанести окаймляющие разрезы от уровня тыльных пястно -фаланговых суставов пальцев;	у II и V пальцев сформировать соответственно ладонно -лучевой и ладонно -локтевой кожные лоскуты (сохранить рабочие поверхности);
3.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
4.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки;	ножницами со стороны полости сустава;
5.Рассечь сухожилия сгибателей пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
6.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;	сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей;
7.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;	над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей;
8.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;
9.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Экзартикуляция III и IV пальцев кисти
1.Произвести окаймляющий разрез кожи в форме ракетки;	начинать разрез на тыле пястной кости и проводить через межпальцевые складки вокруг пальца; сохранять ладонную рабочую поверхность; в ряде случаев можно использовать разрез по Luppi (Т -образный);
2.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
3.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки;	ножницами со стороны полости сустава;
4.Рассечь сухожилие сгибателей пальца;	отсекать дистальнее головки пястной кости;
5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;	сосуды перевязать, нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей;
6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;	над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей;
7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;
8.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Экзартикуляция I пальца кисти по Malgaighe`ю	способ Мальгеня; после операции функция кисти снижается на 50%;
1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Braun` у - Усольцевой или внутривенная под жгутом;	жгут накладывать на плечо;
2.Нанести окаймляющий разрез кожи в форме элипса;	сформировать ладонный кожный лоскут с расчетом закрытия головки I пястной кости;
3.Отсепаровать край тыльного разреза, вскрыть пястно -фаланговый сустав;	сухожилие разгибателя отсечь дистальнее пястно -фалангового сустава;
4.Отсечь ладонную часть суставной капсулы и сухожилие длинного сгибателя I пальца;	со стороны вскрытого сустава скальпель направлять дистально под углом 45 °; помнить о необходимости сохра-нения точек прикрепления коротких мышц I пальца к сесамовидным костям на передней поверхности капсулы сустава;
5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы;	сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головки пястной кости;
6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей;	над головкой пястной кости; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головку пястной кости;
7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку;
8.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Фалангизация I пястной кости по Альбрехту	способ Альбрехта
1. Показания -отсутствие фаланг I пальца;	операция увеличивает функции кисти;
2.Выкроить два треугольных кожно -фасциальных лоскута;	на ладонной поверхности основанием к I пястной кости, на тыльной поверхности -основанием ко II пястной кости; одна сторона треугольников общая -I- II межпальцевая складка;
3.Отсепаровать лоскуты, отсечь от I пястной кости тыльную межкостную мышцу;
4.Отсечь от сесамовидной кости приводящую мышцуI пястно -фалангового сочленения и подшить к тканям основания I пястной кости;	мышцу отсечь со стороны ладони;
5.Закрыть раны встречными кожно -фасциальными лоскутами, наложить повязку;	рану на II пястной кости -тыльным лоскутом, рану на Iпястной кости -ладонным;
6.Иммобилизовать предплечье и кисть;
Ампутация предплечья в нижней трети
1. Показания -полное размозжение кисти, гангрена кисти;	в случаях размозжения производить экзартикуляцию либо в пястно -запястном суставе, либо оставлять проксимальный ряд костей запястья;
2. Обезболивание -наркоз или внутривенная анестезия под жгутом;
3.Рассечь циркулярно кожу с повехностной фасцией;	отсепаровать кверху в виде манжетки на ширину, равную радиусу предплечья на уровне ампутации;
4.Рассечь сухожилия и мышцы сгибателей и разгибателей предплечья, межкостную перепонку;	завести ампутационный нож между костями и сухожилиями последовательно в положении сгибания и разгибания кисти на 3 - 4 см ниже отпила костей;
5.Расечь и сдвинуть надкостницу локтевой и лучевой кости, перепилить последние;	последовательно скальпелем, распатором на 2 - 3 мм, листовой пилой; мягкие ткани оттянуть расщепленной полоской (linteum fissum, bifissum);
6.Обработать сосуды и нервы предплечья;	согласно основным принципам ампутаций конечностей;
7.Сшить края собственной фасции над опилами костей;	кетгутом;
8.Наложить швы на кожу, повязку;	отдельными шелковыми швами;
9.Иммобилизовать плечо и предплечье;	гипсовой лонгетой или шиной под углом 80- 90°в положении между пронацией и супинацией;
Ампутация предплечья в верхней трети
1.Выкроить лоскуты кожи четырехугольной формы с закругленными углами (передний лоскут равен 1/2 диаметра конечности на уровне ампутации);	от уровня предполагаемого распила по краю лучевой кости, далее поперечно спереди до локтевой борозды, далее проксимально до уровня предполагаемого распила;
2.Выкроить задний лоскут кожи, отслоить кожу от собственной фасции;	идентичной формы и размеров;
3.Провести остроконечный нож через основание намеченных лоскутов впереди костей предплечья, выкроить фасциально -мышечный лоскут;	плоскость ножа вводить параллельно костям, нож выводить на поверхность пилящими движениями; по возможности, сохранить точки прикрепления двуглавой мышцы плеча к костям;
4.Рассечь скальпелем m.flexor carpi ulnaris, отсепаровать от локтевой кости и перевести на заднюю поверхность предплечья;	по краю заднего разреза; перемещение сухожилия связано со значительным преобладанием мышечной массы переднего лоскута;
5.Сформировать задний фасциально -мышечный лоскут, отделить мышцы от костей;	согнуть предплечье под углом 90°и рассечь мышцы на уровне разреза кожи;
6.Отвести кожно -мышечные лоскуты вверх, рассечь мышцы до кости и надкостницу;	подготовить место для пилы;
7.Перепилить кости предплечья и сформировать овальные концы щипцами Liston`a;	локтевую кость -первой, лучевую -второй; локтевую кость на 0,5 см выше лучевой;
8.Перевязать сосуды;	лучевая, локтевая, межкостная артерии пересекаются на 1 - 2 см выше опила костей;
9.Обработать нервные стволы;	срединный, локтевой, лучевой и кожный нервы предплечья на 4 - 5 см выше опила костей;
10.Сшить мышцы -антагонисты над опилами костей;	мышцы переднего и заднего лоскутов;
11.Наложить швы на кожу; дренировать подкожно -жировую клетчатку;
Экзартикуляция в лучезапястном суставе
Круговой способ с манжетой по Sabatier	способ Сабатье; культя хорошо протезируется, нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав;
	оставление эпифизов лучевой и локтевой костей сохраняет предплечью супинационные и пронационные движения
1.Определить линию сустава;	от середины линии между вершинами шиловидных отростков вверх перпендикулярно 1 см высотой построить дугу через эту высоту;
2.Выкроить элипсовидный круговой кожно -фасциальный лоскут и отсепаровать вверх в виде манжеты;	отступить от линии сустава вниз на длину лоскута (1/6 окружности сустава + 1 см на сократимость кожи радиального края);
3.Пронировать кисть, обнажив ее тыльную поверхность, согнуть в ладонную сторону;
4.Рассечь сухожилия разгибателей и напряженную суставную капсулу;	вскрыть сустав с тыла и радиального края;
5.Рассечь боковые связки раскрыть сустав и пересечь ладонную часть капсулы;	скальпелем со стороны полости сустава;
6.Пересечь сухожилия мышц и сосудисто -нервные пучки переднего ложа предплечья;	после легкого вытягивания за кисть;
7.Перевязать локтевую, лучевую и межкостные артерии;	при необходимости и срединную артерию (после снятия жгута);
8.Усечь локтевой, срединный нервы и поверхностную ветвь лучевого нерва;
9.Сшить сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей;	профилактика атрофии мышц;
10.Наложить узловые швы на кожу, повязку;
11.Иммобилизовать конечность в локтевом суставе;	в положении между пронацией и супинацией под углом 80- 90 °;
Ампутация плеча в нижней или средней трети
1. Обезболивание -наркоз;
2.Выкроить два кожно -фасциальных лоскута, отсепаровать их вверх;	передний длинный, задний короткий;
3.Рассечь мышцы, подтянуть их вверх;	ампутационным ножом циркулярно; двуглавую мышцу рассечь дистальнее; при отведении мышц пользоваться ретрактором;
4.Перепилить кость;	листовой пилой;
5.Обработать сосуды и нервы;	прошить и перевязать плечевую и глубокую артерии плеча; усечь мышечные и кожные нервы;
6.Сшить края собственной фасции;	кетгут;
7.Наложить швы на кожу, повязку;	отдельные шелковые швы;
8.Иммобилизовать плечо;
Ампутация плеча в верхней трети по Faraboeuf`y	способ Фарабефа
1.Рассечь мягкие ткани вдоль дельтовидно -грудной борозды;	до нижнего края большой грудной мышцы, последнюю отсечь от плечевой кости;
2.Вскрыть футляр клювовидно -плечевой мышцы, обнажить и перевязать плечевые сосуды;	накладывать прошивные лигатуры;
3.Выкроить два кожно -мышечных лоскута на плече: а)на передне -наружной поверхности (длинный); б) на задне -внутренней поверхности (короткий);	по возможности сохранять место прикрепления дельтовидной мышцы; лоскуты отсепаровать вверх;
4.Отсечь от кости широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу лопатки;
5.Рассечь циркулярно надкостницу и сдвинуть ее проксимально;	на 3 - 4 мм выше уровня отпила кости;
6.Перепилить кость;
7.Усечь все нервы плечевого сплетения;	сохранить подмышечный нерв;
8.Закрыть опил кости;	преимущественно дельтовидной мышцей;
9.Наложить кожно -фасциальные швы, повязку;	отдельные, шелковые;
10.Иммобилизовать плечо;	в положении отведения на 60- 70°и сгибания на 30°;
Кинематизация культи предплечья по Kruckenberg` y- Альбрехту	способ Крукенберга - Альбрехта; цель -расщепить лучевую и локтевую кости, сохранив точки прикрепления к ним мышц, и создать из них клешни (восстановить хватательную функцию руки);
1.Показания -отсутствие кисти;
2.Иссечь рубец на культе;
3.Рассечь мягкие ткани до мышц по передней и задней поверхностям предплечья;	на 6 см ниже локтевой складки от медиального надмыщелка плеча до середины конца культи (спереди), продолжить разрез до локтевого отростка (сзади);
4.Разделить мышцы на лучевую и локтевую группы спереди и сзади;	использовать для функции будущей клешни; поверхностный сгибатель пальцев использовать в обеих мышечных группах;
5.Иссечь короткий разгибатель кисти и первого пальца (сзади), глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца (спереди);	сохранить круглый пронатор; рассечь межкостную перепонку;
6.Обработать сосуды и нервы;
7.Сшить сухожилия -антагонисты друг с другом;	поместить их в подготовленные желобы на концах лучевой и локтевой костей;
8.Обшить каждую костно -мышечную группу кожей предплечья;	при нехватке кожи использовать аутопересадку с живота или груди;