Тактика лечения

15.1 Медикаментозное лечение:

1) Обеспечение адекватного обезболивания при необходимости:

1. кетотоп ампулы 2 мл/100 мг -1 мг/кг разовая доза,

2. Трамадол 1 амп. 1 мл/50 мг – 1-2 мг/кг разовая доза;

3. Анальгин 0,1 мл/на год жизни в/м, в/в;

2) Антигипертензивная терапия:

Артериальная гипертензия – повышение уровня артериального давления выше значений 95 процентиля для соответствующего возраста, пола и роста.

Рекомендуемы дозировки антигипертензивных препаратов:

Группа препаратов	Рекомендуемые дозы начальные (максимальные)	кратность приема
Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин нифедипин исрадипин	дети 6-17 лет: 2,5 -5,0 мг 0,25-0,5 мг/кг в день (3 мг/кг/день до 120 мг/день 0,15-0,2 мг/кг/день (0,8 мг/кг/день до 20 мг/день)	1 раз в день 1 раз в день 3 раза в день
ИАПФ: каптоприл эналаприл лизиноприл рамиприл ирбесартан лазортан	0,3-0,5 мг/кг/день 0,08 – 5 мг/кг/день (0,6 мг/кг/д до 40 мг/д) 0,08 – 5 мг/кг/день (0,6 мг/кг/д до 40 мг/д) 6 мг/м2 4-5 мг/кг/день (6-12 лет – 150 мг/день, ≥13 лет – 300 мг/день 0,7 мг/кг/день до 50 мг/день (1,4 мг/кг день до 100 мг/день)	3 раза в день 1-2 раза в день 1 раз в день 1 раз в день 1 раз в день 1 раз в день
Бета-блокаторы: атенолол метопролол пропранолол лабетолол	0,5 – 1 мг/кг/день (2 мг/кг/день – до 100 мг/д) 1-2 мг/кг/день (6 мг/кг/день до 200 мг/д) 1-2 мг/кг/день (4 мг/кг/д до 640 мг/д) 1-2 мг/кг/день (10-12 мг/кг/день до 1200 мг)	1-2 раза в день 2 раза в день 2-3 раза в день 2 раза в день
центральные альфа-агонисты клонидин	5-25 мкг/кг/день (2,4 мг/день)	3-4 раза в день
переферические альфа антагонисты: празозин	0,05 – 0,1 мг/день (0,5 мг/кг/день)	2-3 раза в день
вазодилататоры: гидралазин монксидил	0,75-1 мг/кг/день(8 мг/день) 0,1-1 мг/кг/день (50 мг/день)	4 раза в день 1-2 раза в день
Диуретики: фуросемид спироналактон метолазон гидрохлортиазид амилорид	0,5-2 мг/кг/день (6 мг/кг/день) 1-2 мг/кг/день (3,3 мг/кг/день до 100 мг/д) 0,2 мг/кг (0,4 мг/кг/день) 1 мг/кг/день (3 мг/кг/день) 0,4-0,6 мг/кг/день (20 мг/день)	1-2 раза в день 1-2 раза в день однократно однократно однократно

Рекомендуемая стартовая антигипертензивная терапия – бета-блокаторы, при неэффективности монотерапии возможна комбинированная терапия – бета-блокаторы + диуретики, либо блокаторы кальциевых каналов + диуретики. В дооперационном периоде не рекомендуется применение ИАПФ, в послеоперационном периоде возможно в составе комбинированной терапии при неэффективности бета-блокаторов.

3) Антибактериальная терапия: с учетом интеркуррентных заболеваний, застойной пневмонии (предпочтительно назначение цефалоспоринов 2 - 3 поколения, возможно назначение в сочетании с аминогликозидами) с последующим переходом на пероральную антибактериальную терапию. В тяжелых случаях использование антибиотиков резерва: имипенем, карбипенем, ванкомицин, ципрофлоксацины, макролиды.

Рекомендуемые дозы препаратов:

1) «защищенные» пенициллины (амоксиклав, аугментин из расчета 20-50 мг/кг сутки) в 2-3 приема перорально;

2) макролиды: спирамицин 1,5 млн Е./10 кг/сутки – 2 раза в день; сумамед в суточной дозировке 10 мг/кг в 1 день приема, 5 мг/кг со 2 по 5-ый день приема, курсом 3-5 дня);

3) цефалоспорины 2-3 поколения в суточной дозе 70-100 мг/кг сутки (цефуроксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефаперазон, цефотаксим) – 2 раза в день в/в, в/м;

4) «защищенные цефалоспорины» - сульфперазон 20-40 мг/кг;

5) цефалоспорины 4-го поколения – максипим – 70- 100 мг/кг в сутки – 2 приема, в/в или в/м;

6) аминогликозиды – гентамицин 2-4 мг/кг в сутки в 2 приема, предпочтительно в/м не более 7 дней, амикацин 15 мг/кг в сутки в 2 приема в/м иди в/в – под контрллем диуреза, уровня мочевины, креатинина в крови, мониторинг слуха;

7) карбопинемы: меропенем (меронем) - 15-20 мг/кг – 3-4 раза в сутки в/в струйно или капельно, тиенам – 15-20 мг/кг в сутки каждые 6-8 часов в/в струйно и капельно;

8) гликопептиды (ванкоген) 15-30 мг/кг.

4) Антиаритмическая терапия, при жизнеугрожающих аритмиях:

1) b -блокаторы:

a. обзидан (анаприлин) 0,5-2 мг/кг/сут в 3 приема;

b. Пропроналол 1-3 мг/кг в 3 прием

c. Метопралол 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приема

d. атенолол 0,5-1-2 мг/кг/сут в 1 прием;

e. карведилол 0,1-1,0 мг/кг/сут в 2 приема;

2) амиодарон (кордарон) 5-10 мг/кг/сут в 3 приема;

5) Коррекция метаболических процессов в миокарде:

1. L-карнитин 50-100 мг/кг перорально в/в капельно 1 раз в день – 10 дней;

2. милдронат 0,5-1 г в сутки в/в капельно с последующим переходом на пероральную форму;

3. неотон (фосфокреатинин) 0,5-1,0 г мг в сутки в/в капельно;

4. коэнзим Q 10-2мг/кг, капли 0,5-1,0мл-1-2р;

5. предуктал 10мг/сут в 2-3 приема;

6. FDP (фруктоз-1,6-дифосфат) 170-200 мг/сут в/в капельно.

6) Мероприятия, направленные на купирование симптомов недостаточности кровообращения: нормализация сердечного выброса:

1. Диуретики при недостаточности кровообращения — фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на триамтерен 1-3 мг/кг/сут или верошпирон 2-4 мг/кг/сут;

2. Сердечные гликозиды при наличии недостаточности кровообращения 2-ой и более степени - дигоксин в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема через 12 часов;

3. Ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента Снижение периферического тонуса, уменьшение постнагрузки: - каптоприл 0,05-0,5 мг/кг/сут детям младше 6 мес, детям старше 6 мес 0,5-2,0 мг/кг/сут в 3 приема; эналаприл (энам) 0,1-0,5 мг/кг/сут в 2 приема;

7) В случае наличия перикардита, плеврита:

1. С противовоспалительной целью – нестероидные противовоспалительные средства:

· Диклофенак 1 т. 25 мг, ампула 75 мг/3 мл – 2-3 мг/кг разделенные на 2 приема;

· Нимесил 1 пакетик 100 мг из расчета 2-4 мг/кг в сутки в 2 приема;

· Ибупрофен 10 мг/кг сутки в 3 приема.

Глюкортикостероиды – с противовоспалительной, десеснсибилизирующей целью – преднизалон из расчета 5 мг/кг в сутки в 1-2 приема, дексаметазон в пересчете на суточную дозу преднизолона;

2. С целью гастропротекции при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов:

· Квамател 10 мг разовая доза.

· Омез 10 мг разовая доза в сутки

8) При церебральных осложнениях:

1. Кавинтон.

2. Актовегин (гемодериват из телячьей крови) - 200-400-800 мг/сут в/в или в/м;

3. пирацетам – для улучшения мозгового кровообращения, нивелирования воздействия гипоксии и гопотермии, улучшения обменных процессов в головном мозге;

4. микседол

9) при наличии судорожного синдрома - противосудорожные препараты:

1. реланиум.

2. Фенобарбитал.

3. депакин (вальпроевая ксилота) по показаниям;

10) нормализация микрофлоры кишечника – эубиотики, пребиотики:

1. Примадофилус по 1 капс. в сутки, или по 1 ч.л. в день.

2. Линекс по 3 капс. в сутки от 3 л. до 5 лет, у новорожденных и грудных детей по 1,5 капс. в сутки

3. Хилак-форте у новорожденных и грудных детей по 15 кап. В сутки, от 1 г. до 5 лет. 45 кап. в сутки.

11) коррекция анемии в случае необходимости – препараты железа;

1. Актифферин (феррум-лек, ферровит) из расчета 3 мг/кг/сут по содержанию железа в препарате.

12) с целью улучшения моторики толстого кишечника-мотилиум.

13) С противорвотной целью-церукал.

15.3 Другие виды лечения -ЛФК и физиотерапия - с целью улучшения регенерации раны, повышения толерантности к физическим нагрузкам;

15.4 Хирургическое вмешательство:

1) При наличии резидуального дефекта;

2) В случае развития АВ-блокады 2-3 степени, консультация аритмолога, при необходимости – имплантация временного или постоянного ЭКС.

3) В случае развития синдрома обкрадывания головного мозга;

4) В случае наличия аневризмы аорты и открытого артериального протока.