Диагностика поздних сроков беременности

Прощупывание частей плода. при паль­пации определяются головка, спинка и мелкие части конечности плода (приемы Леопольда-Левицкого). Ясно слышимые сердечные тоны плода. выслуши­ваются в виде ритмичных уда­ров, повторяющихся 120—140 раз в минуту. с 18—19-й недели беременности. Движения плода, ощущаемые липом, исследующим беременную. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели,эти ощущения к достоверным признакам относятся. Положение плода в полости матки. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид предлежание плода.Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в ро­дах. опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной, измерения, влагалищное исследование.Пальпация живота. определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, от­ношение предлежащей части плода к тазу матери, ощущают движения плода, количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки четыре приема наружного исследования. Первый прием-Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сбли­жают; осторожным надавливанием ими определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяют часть плода,располож в дне матки.Тазовый конец—крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка. Второй прием определяют спинку и мелкие части плода; по по­ложению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемешают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях малки. Пальпацию частей плода производят поочередно правом и девой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой по­верхности матки и ощупывают обращенную часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает част плода, обращенные к правой стенке матки. позволяет определить- тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки, их толщину и расположение. По рас­положению круглых связок судят о прикреплении плаценты.Третий прием для определения предлежащей части плода. Исследую­щий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку кла­дут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и об­хватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предле­жащая часть не определяется.можно определить подвижность головки. Четвертый прием позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходяг до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом.

Аускультация. произво­дится акушерским стетоскопом. определяются сердечные тоны плода. звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки, кишечные шумы. звуки от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.При затылочном предлежаний -ни­же пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй.При поперечных -уровне пупка ближе к головке.При переднем виде головных и тазовых -ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота.

При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслуши­вается отчетливо в разных отделах матки.Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110—100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу ас­фиксии плода.

Внутреннее исследование в поздние сроки беременности и в родах. производится у женщин, которые явились в консультацию первично в по­здние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод вла­галища определяется предлежащая часть.У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в ро­довспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяют, по показаниям. Такой порядок позволябет своевременно выявить осложнения в период родов и оказать нужную помощь.производят при выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). Исследование производят в определенном порядке.1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя­вляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистен­цию, степень зрелости; при исследовании рожениц опреде­ляют степень сглаженности шейки.3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки. У рожениц определяют состоя­ние краев зева и степень его раскрытия. 4. У рожениц выясняют состояние плод­ного пузыря.5. Определяют предлежащую часть, где она находится, опознавательные пункты на ней.6. ощупывают внутреннюю по­верхность крестца, симфиза и боковых стенок таза.7. измеряют диагональную конъюгату. Метод Пискачека. представление о продвижении го­ловки во время родов.Ректальное исследование представление о степени сглаживания шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря, предлежащей части и опознава­тельных пунктах, а также об отношении головки к той или иной плоскости таза.

определение сроков родов беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.

Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273—274 дня.При определении срока родов учитывают также время первого шевеле­ния плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и полу­чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпа­ции, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается).

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием.

А Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беремен­ности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со­ставляет 180 дней.

А При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календар­ных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и после­родового отпуска составляет 156 календарных дней.

А При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении жи­вого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.

А Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительнос­тью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам состав­ляет 160 дней.

А Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудо­способности выдает стационар по месту его рождения на 70 кален­дарных дней со дня рождения.

А При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беремен­ности.

10. Членорасположение плода—отношение его конечностей к голов­ке и туловищу. При нормальном туло­вище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в та­зобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибатальном типе-форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) рас­полагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз.Движения плода приводят к кратковременному изменению положения ко­нечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки. положения плода: а) продольное— продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц; б) поперечное—продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое—продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.Продольное положение является нормальным. Поперечное и косое положения — патологические. Позиция плода-отношение спинки плода к правой и ле­вой сторонам матки.2 позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к пра­вой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколь­ко повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. спинка обращена кпереди-передн вид позиции,кзади —задний. Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. над входом в таз матери на­ходится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — пред­лежание тазовое. При поперечных и косых положениях позиция определяется по головке; головка слева — первая позиция,справа — вторая позиция.

Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), ли­чико плода (лицевое предлежание). Ти­пичным является затылочное предлежа­ние (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибагельный тип 1 %.При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены яго­дицы плода (чистое ягодичное предлежа­ние), ножки (ножное предлежание), яго­дицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

Вставление головки—отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу. Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.

Синклитическое вставление-вертикальная ось го­ловки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асинклитическое вставление-вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию-переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу — о заднем асинклитизме (вставляется задняя те­менная кость). Синклитическое вставление нормальн. выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его простран­ственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм — явле­ние патологическое.

11. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ПЛОДА. В первые месяцы беременности о жизни плода-путем наблюдения за ростом матки. Если величина матки соответствует сро­ку беременности и продолжает увеличиваться, это свидетельствует, что плод жив и развивается. При необходимости прибегают к УЗИ, определяют экскрецию хорионического гонадотропина и эстриола. Во второй половине беременности заключение о жизни и смерти плода-на данных выслушивания сердечных тонов плода и определения его движений. Сомнение в жизни плода чаще возникает, если не прослушиваются сердечных тоны плода или беременная не ощущает его движений. Выслушивание сердечных тонов плода может быть затруднено при многоводии, заднем виде, непра­вильных положениях плода, выраженном подкожном жировом слое брюшной стенки.Если ранее ясно определявшиеся сердечные тоны и движения плода пре­кратились, можно констатировать его смерть.окончательное заклю­чение о гибели плода рекомендуется выносить после повторного обследова­ния беременной. В случае гибели плода отмечается остановка роста беременной матки, объем его уменьшается в связи со всасыванием околоплодных вод. появляются ощущения тяжести в животе, дурной вкус во рту, недомо­гание, познабливание. Молочные железы становятся мягче.Для выявления состояния плода применяют фоно- или электрокардиографию. В случае смерти плода на ЭКГ отсутствуют зубцы (сердечные комплексы), происхождение которых связано с сердечной деятельностью плода. Используются также ультразвуковые методы диагно­стики.Распознаванию смерти плода может помочь рентгенография, при кото­рой выявляются посмертные изменения в скелете плоди. Фонокардиография-выявить низкие частоты колебаний, исходя­щие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отражает режим сердечной деятельности, ранние признаки асфиксии. Электрокардиография регистрировать сердечную дея­тельность плода (с 14—16 нед беременности). для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременно­сти, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. методы электрокардиографии плода:1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери; 2) комби­нированный — один электрод вводят во влагалище, в прямую кишку или в матку, другой располагают на брюшной стенке; 3) прямой — электроды фиксируются на головке плода. УЗИ. установить наличие сердечной деятельности плода в ран­ние сроки (8— 10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода, место прикрепления пла­центы, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию. Амниоскопия. осмотр оболочек и около­плодных вод, которые видны через неповрежденные оболочки, прилегающие к внутреннему зеву. производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. При нормально протекающей беременности воды прозрачны или слегка мутноватые вслед­ствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесен­ную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммунологиче­ской несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болез­ни плода воды нередко окрашены в желтый цвет.Амниоскопия позволяет уточнить наличие многоводия, преждевре­менное излитие околоплодных вод и выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода. Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для ис­следования производят по строгим показаниям. Тща­тельное биохимическое и морфологическое исследование вод поз­воляет уточнить клинический диаг­ноз и состояние плода. О состоя­нии плода можно судить по содер­жанию в водах, показателям кислотно-основного состояния вод, содержанию в них креатинина, глюкозы, белка. Кардиотокография — метод одновременной графической регистрации частоты сердечных сокращений плода и сократительной активности матки; применяется в период беременности (с 32-й недели) и в родах. позволяет вести мониторное наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов, его реакцией на сокращения матки и на основании изменений сердечного ритма своевременно диагностировать гипоксию плода. Регистрация сокращений матки даст также возможность выявить аномалии ее сократительной деятельности во время родов.