История болезни

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Выполнила студентка

3 курса, леч. Фак.

Брежнева Т.С.

Москва 2011
Фамилия Имя Отчество: Ш. Иван Семёнович

Возраст: 55 лет.

Пол: мужской

Семейное положение: холост

Место работы: Пенсионер. До пенсии: Водитель, охранник.

Дата поступления: 26.04.11

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, синусовая тахикардия

Жалобы при поступлении:

Больной предъявлял жалобы на головокружение, шум в ушах, головную боль, слабость, давящие боли в области сердца на фоне повышения АД.

История заболевания:

Со слов больного в 1990 году впервые почувствовал головокружение, шум в ушах и головную боль. В это же время был госпитализирован в клинику им. Василенко, где и был впервые поставлен диагноз артериальной гипертензии.

До 2000 года состояние больного было удовлетворительным. В 2000 году больной стал отмечать появление вышеописанных жалоб и снова обратился в клинику им. Василенко, где была назначена терапия атенололом и плендилом. Больной объяснил, что несмотря на предписания врачей принимал препараты нерегулярно.

25.04.11 больной почувствовал давящие боли в области сердца, шум в ушах, слабость, головную боль и вызвал скорую. АД: 210/130. Ухудшение самочувствия связывает со стрессом (неприятности с детьми). По скорой поступил в клинику им. Василенко, где проходит терапию в настоящее время.

История жизни:

Дата рождения: 23.06.55. Родился в семье четвёртым. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рос и воспитывался вместе с тремя старшими братьями. Окончил 11 классов. Образование неоконченное высшее. Работал сначала водителем до 1988, затем охранником в течение 6 лет. От первого брака двое детей: дочь 80 года рождения, сын 78 г.р. В возрасте 50 лет ушёл на пенсию.

Условия труда:

Работу охранником связывал со стрессом и ненормированным графиком.

Семейный анамнез:

Холост. Питание регулярное (2-3 раза в день), домашнее, не ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, солёного. Сон 8-9 часов в сутки.

Вредные привычки:

Бросил курить 30 лет назад. Употребление алкоголя умеренное (1-2 раза в месяц). Из алкогольных напитков предпочитает водку.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

О перенесенных в детстве заболеваниях больной не помнит.

Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больной не имеет.

Мать – умерла в возрасте 80 лет от инсульта. Отец – возрасте 66 лет (причину не помнит). Один из братьев страдает артериальной гипертензией. В настоящее у дочери и сына никаких заболеваний не наблюдается.