Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность___________________ №__________ ______________________________________________________________,

(вид документа)

выдан ____________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________________________________,

согласен (а) на обработку моих персональных данных: (фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактный телефон (дом., мобильный, рабочий); адрес проживания; место работы (учебы), должность, ученая степень, ученое звание, адрес организации, информацию о банковских счетах) Администрацией Томской области с целью обработки материалов на соискание премии Томской области в сфере образования, науки, здравоохранения и культуры.

Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением.

«____»______________ 20 г. __________________

Подпись ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«____»______________ 20 г. __________________

Подпись ФИО

Сведения о соискателе звания

«Лауреат премии Томской области в сфере

Образования, науки, здравоохранения и культуры»

по номинации

3 «Премии молодым научным и научно-педагогическим работникам, специалистам, докторантам и аспирантам в возрасте

до 35 лет включительно»,

9 «Премии студентам очной формы обучения образовательных организаций высшего образования» (нужное оставить)

1. Фамилия:

2. Имя:

3. Отчество:

4. Число, месяц и год рождения:

5. Место работы (учебы):

6. Адрес организации:

7. Занимаемая должность:

8. Ученая степень и дата ее присуждения:

9. Ученое звание и дата его присуждения:

10. Домашний адрес:

11. Домашний телефон:

12. Служебный телефон: