№ | ||
1. | Область, город, район | |
2. | Организация, направляющая конкурсанта | |
3. | Контактный телефон (факс, e-mail) | |
4. | Ф. И. О. участника | |
5. | Число, месяц, год рождения | |
6. | Данные участника: паспортные данные (серия, номер, кем выдан, от какого числа), данные свидетельства о рождении (серия, номер, кем выдан, от какого числа) | |
7. | Домашний адрес (регистрация) | |
8. | Место учебы полное название (ДШИ – класс) | |
9. | Возрастная категория | |
10. | Преподаватель Ф.И.О. (полностью) | |
Контактный телефон (факс, e-mail) | ||
12. | Паспортные данные (руководителя) |
Количество мест в гостинице: всего ………., в том числе мужских …, женских …….
Подпись преподавателя. Подпись руководителя учреждения. Печать, дата