Руководителю МКУ «ОКС»

3 4 5 6 7 8 9

Г.Черногорска

________________________

________________________

(полное наименование юридического лица, место

Нахождения, основной государственный

Регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,

Место жительства индивидуального

Предпринимателя, основной регистрационный номер

Записи о государственной регистрации

Индивидуального предпринимателя; фамилия,

Имя, отчество, место жительства физического лица)

Заявление

на получение разрешения на производство земляных работ

на основании следующих документов:

1) приказ о назначении ответственного за производство земляных работ (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) N ___ от "___"________ _____г..;

2) правоустанавливающие, правоподтверждающие документы на земельный участок

3) временная схема движения транспорта (согласована с государственной инспекцией безопасности дорожного движения "___" ___________ _____ г.;

4) разрешение на вынужденный снос зеленых насаждений (либо договор на вырубку зеленых насаждений) N ____ от "___" __________ _____ г.;

5) проект организации строительства (или проект производства работ) от "___" ___________ ______ г., согласованный _______________________ "___" __________ ______ г.;

6) свидетельство о допуске к работам по организации строительства, выданное _________________ «__»_______ г. №_____;

7) разрешение на строительство №___ от «___»___________ г., выдано ___________;

8) акт выноса в натуру проектных разбивочных осей №____ от «___»___________ г.;

9) паспорт (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

серия _________, N _________, выдан ____ ________ _____ г., _______________

_____________________________________________;

10) доверенность (либо иной документ, подтверждающий полномочия) N ____ от ____ ___________ ______ г. (в случае, если интересы заявителя представляет его представитель);

просит выдать разрешение на производство земляных работ для

_____________________________________________________________________

(указывается цель, способ, вид производства работ, вид выполняемых работ, плановые или аварийные)

Место производства земляных работ ______________________________________________

Площадь раскопки (кв. м) _____________, протяженность, ширина и глубина раскопки _______.

Срок проведения земляных работ:

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Предполагаемый срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства земляных работ: в срок до "___" ___________ _______ г.

Ответственный за производство земляных работ: ______________________________________________

(ф. и.о., должность, телефон)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель,

физическое лицо