Диагностика. В диагностике учитываются клинические признаки и характеристика клеток, составляющих субстрат опухоли

В диагностике учитываются клинические признаки и характеристика клеток, составляющих субстрат опухоли. Диагноз "острый лимфобластный лейкоз" ставят на основании данных анамнеза, физикального и параклинического обследования, а также лабораторных показателей.

Клинические признаки ОЛЛ представляют собой совокупность нескольких основных синдромов.

1. Интоксикационный синдром - слабость, лихорадка, недомогание, потеря массы тела. Лихорадка может быть связана и с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с нейтропенией (менее 1500 нейтрофилов в 1 мкл).

2. Гиперпластический синдром - увеличение всех групп периферических лимфоузлов в виде пальпируемых плотных безболезненных конгломератов. Инфильтрация печени и селезенки приводит к гепатоспленомегалии, что может проявляться болями в животе. Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты кости и опухолевое увеличение объема костного мозга приводят к появлению болей в костях. При этом на рентгенограммах обнаруживаются характерные для лейкемической инфильтрации изменения, особенно в трубчатых костях, возле крупных суставов. Боли могут возникать и позже, в результате остеопороза или асептического некроза. Первым проявлением заболевания могут стать патологические переломы трубчатых костей или позвоночника. Боли и отеки суставов могут быть сначала ошибочно приняты за симптомы ревматоидного артрита или других заболеваний, а поражения костей - за остеомиелит.

3. Анемический синдром - бледность, слабость, тахикардия, кровоточивость слизистых полости рта, геморрагический синдром на коже, бледность. Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.

4. Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и приводит к появлению петехий, экхимозов на коже и слизистых, кровоизлияниям, мелене, рвоте с кровью.

Инициальное увеличение яичек у мальчиков отмечается в 5-30% случаев первичного ОЛЛ, это безболезненные, плотные, одно-или двусторонние инфильтраты. Истинная частота поражения яичников неизвестна, но, по данным некоторых исследований, она составляет от 17% до 35%. Особенно часто это бывает при гиперлейкоцитозе и Т-клеточном варианте ОЛЛ (A. Friedmann, 2000; С. Pui, 2000).

Имеются случаи значительного увеличения почек в результате лейкемической инфильтрации, при этом клинические симптомы их поражения могут отсутствовать.

Редкими осложнениями являются инфильтрация миокарда и выпотной перикардит при обструкции путей лимфооттока между эндокардом и эпикардом.

Нарушения дыхательной системы могут быть связаны с увеличенными лимфоузлами средостения, характерными для Т-клеточной лейкемии, приводящими к развитию синдрома верхней полой вены или дыхательной недостаточности. Могут быть лейкемическая инфильтрация легочной ткани и/или кровоизлияния в нее. Иногда сложно дифференцировать эти осложнения с инфекционным процессом.

Наиболее частым признаком поражения глаз при ОЛЛ являются кровоизлияние в сетчатку, инфильтрация сосудов, отек соска зрительного нерва в результате нейролейкемии, тромбоцитопении, коагулопатии. При офтальмоскопии могут обнаруживаться лейкемические бляшки на глазном дне.

Возможно наличие синюшных плотных безболезненных инфильтративных элементов (лейкемиды) на коже. Любое повреждение кожных покровов является входными воротами инфекции, поэтому обычной находкой при диагностике могут быть паронихии, панариции, целлюлит или инфицированные укусы насекомых и следы инъекций.

Параклинические исследования

1. Общий анализ крови.

- Уровень гемоглобина может быть нормальным или пониженным, количество эритроцитов, гематокрит, как правило, снижены. Отмечается снижение количества ретикулоцитов.- Количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным, часто, но не всегда обнаруживаются властные клетки. Характерным является "лейкемический провал": наличие властных клеток при отсутствии промежуточных форм созревания - миелоцитов и метамиелоцитов в формуле крови.

- Как правило, отмечается тромбоцитопения - от незначительной до единичных тромбоцитов.

2. Миелограмма. Костномозговая пункция должна проводиться минимум из двух точек, для забора достаточного объема диагностического материала (как правило, у детей это задние и передние гребни подвздошных костей, у детей до 2 лет -пяточные кости или бугристости больше-берцовых костей), желательно под общей анестезией. В образцах костного мозга и периферической крови, окрашенных по Романовскому—Райту, обнаруживаются лимфобласты двух морфологических типов: L1(малые размеры,у дитей) и L2(крупные Кл-ки,у взрослых).

Как правило, для Т-ОЛЛ характерны более старший возраст, наличие экстрамедуллярного поражения и высокий лейкоцитоз.

3. Спинномозговая пункция. необходимо не менее 2 мл ликвора. При цитозе более 5 клеток в микролитре и наличии бластных клеток в цитопрепарате и/или симптомах поражения черепно-мозговых нервов пациенту ставят диагноз "лейкемическое поражения центральной нервной системы (ЦНС)" - нейролейкоз. Однако проникновение лимфобластов в ЦНС, инфильтрация мозговых оболочек происходят всегда, даже при отсутствии клиники. лейкемические клеток ЦНС способны к повторному заселению костного мозга, при отсутствии профилактики нейролейкемии возможен рецедив.

4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства уточняет размеры инфильтрированных паренхиматозных органов, увеличенных лимфатических узлов брюшной полости и других областей, яичек, органов малого таза.

5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях необходима для выявления увеличения средостения. Рентгенографию костей и суставов проводят при наличии показаний.

6. Биохимический анализ крови демонстрирует, как правило, увеличение ЛДГ более 500 ME(Н-250), возможные нарушения функции почек, печени.

7. ЭКГ, ЭхоКГ необходимы перед началом химиотерапии.

Дифдиагностика:инфекц мононуклеозом,ВИЧ,гипопласьтческой и мегалопластической анемиями,агранулоцитозом,тромбоцитопенической пурпурой,тифами. При наличии гемогаммы и лейкемического провала –диагноз не затруднен,а при стертых картинах-биопсия костного мозга.

Лечение
основной метод-полихимиотерапия,которая рассчитана на искоренение лейкозного растка. 1. индукция ремиссии: программа Хольцера- с 1-29 день назначают винкристин,рубомицин,преднизолон,L-аспаргиназа. С 29-57 день циклофасфан 3 введения,цитозар-4цикла по 4 дня,6-меркаптопурин ежедневно. 2. профилактика нейролейкоза:одновременно с началом лечения ОЛ-интралюмбальное введение цитостатиков(метотриксат и цитазор) с интервалом в 2 нед,тк цитостатики не проходят ГЭБ. 3.консолидация ремиссии:этап начинается если достигнута ремиссия,и бластов меньше 5%. Проводится терапия темиже препаратами(винкристин,рубомицин,преднизолон,L-аспаргиназаЦиклофасфан,цитозар) каждый месяц в теч 1 года,или кажд 3 мес в теч 5 лет. Если через 5 лет бластов меньше 5 %-лечение закончено. С профилактикой насначют АБ,противогрибковые, борятся с анемией и тромбоцитопенией.

Критерии полной ремиссии: нормализация клинических и лабораторных показателей,в миелограмме –бластов менее 5 %,в ликворе нет цитоза и бластоза.

В стадии ремиссии возможна трансплантация костного мозга.

Прямой антикоагулянт. П. профилактика томбообразования. П.П.наруш функций печени и почек,геморрагический диатез,ЯБ. П,Э,аллергии,кровотечения.

Rp.: Interferon alfa 4 mln MED

D. t. d. N 10 in амр

S. разводить в 50 мл физ р-ра, в\м 3 р\д

иммуномодулятор, противовирусное и противоопухолевое. П.гепатите,менингоэнцефалиты,герписы,карциномы,саркомы,системные заболевания,местные иммунодифециты. П.П заболевания щитовидной железы,печени,эпилепсия,аллергия в стадии обострения,заболевания сердца, П.Э. лихорадка, озноб, мышечные и головные боли, нарушение мозгового кровообращения, тремор, нейропатия, парестезии. нарушение зренияи тд.

цитостатический препарат, угнетает кроветворение. П. Рак яичников, рак молочной железы, рак лёгкого, лимфогранулёматоз, лимфосаркома, ретикулосаркома, множественная миелома, хронический лимфолейкоз, острый лейкоз П.П. Кахексия с резкой анемией, выраженная лейкопения (менее 2,5x10^9/л крови), тромбоцитопения (менее 100x10^9/л), сердечная недостаточность и тяжёлые заболевания печени и почек, терминальные стадии заболеваний.

П,Э. Лейкопения, тромбоцитопения, головокружение, тошнота, рвота; иногда боль в мышцах и костях, головная боль, ослабление зрения, дизурия; в редких случаях — токсический гепатит, цистит.,выпадение волос.