Глава 13. Повреждения зубов и повреждения, причиненные зубами

Повреждения зубов являются одним из наиболее частых повреждений челюстно-лицевого скелета; встречаются они в 7—30% случаев травм челюстно-лицевой области. Почти в 80% наблюдений они возникают при бытовых травмах (табл. 10). Чаще всего отмечаются переломы верхних цент­ральных резцов, особенно в детском возрасте. Обычно они возникают при ударе или падении лицом вниз, в результате чего может произойти перелом какого-либо отдела корон­ки зуба, например его уголка, части коронки или же всей коронки в целом.

Повреждения зубов возможны при резком смыкании че­люстей от удара по верхней части головы и нередко сочета­ются с переломами челюстей. Травма зубов может иметь мес­то при врачебных манипуляциях на зубочелюстной системе, вследствие дефектов оперативной техники. Нельзя забывать, что к снижению и даже утрате прочностных свойств зубов ведут заболевания зубочелюстной системы (кариес, пародон­тоз и др.). При таких заболеваниях может происходить само­произвольная травма зубов (например, при акте жевания).

При механической травме в первую очередь поврежда­ются зубы верхней челюсти и среди них — центральные и боковые резцы, а также клыки (табл. 11). Самопроизволь­ная травма болезненно измененных зубов характеризуется более частыми повреждениями премоляров, относительно редкими — клыков и моляров.

Выделяют следующие группы повреждений зубов: по­вреждения десен, вывих зуба, в том числе неполный и вко­лоченный, перелом зуба, в том числе коронки (отлом без вскрытия пульпы, со вскрытием пульпы), шейки и корня, травматическое удаление зуба.

К повреждениям десен принято относить ссадины, крово­подтеки и раны мягких тканей альвеолярного отростка, ок­ружающих зуб и прилегающих к нему. В таких случаях, не­смотря на то, что травмирующая сила была приложена в об­ласть зубов, повреждения самих зубов не выявляются как при визуальном исследовании, так и при рентгеноло­гическом. Подобные повреждения, как правило, со­провождаются травмой сосудисто-нервного пучка и развитием травматического периодонтита.

Травматические периодонтиты чаще возникают в результате одномоментной травмы и имеют острое те­чение. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли, усиливающейся при ме­ханической нагрузке на зуб. Десна в области поражен­ного зуба гиперемирована, отечна. Рентгенологичес­ки (через сутки после травмы) может отмечаться не­четкость губчатого вещества.

Под вывихом понимают частичное отделение зуба от зубного ложа, вызванное смещением зуба вследствие раз­рыва тканей, укрепляющих его в альвеоле. Различают 2 вида вывиха — неполный и вколоченный. Некоторые ав­торы выделяют более легкую форму вывиха — подвывих зуба. Подвывих определяется как ушиб околозубньгх тка­ней, пропитывание их экссудатом и кровью и расшатыва­ние зуба. При этом зуб выступает из зубного ряда и болит.

Таблица 10. Обстоятельства причинения повреждений зубов (по Красовской Е.А., 1973)

(Обстоятельства травмы, Частота встречаемости, %)

Бытовая травма: 79,5 %

удар невооруженной рукой 53,9 %

удар вооруженной рукой 12,4 %

удар обутой ногой 8,1 %

падение на плоскости 2,7 %

прочие виды травмы 2,4 %

Транспортная травма 3,5 %

Обстоятельства травмы не установлены 17,0 %

Таблица 11. Частота повреждений отдельных зубов (сводные данные)

Резцы 33,5-87,0 %

Клыки 1,5-9,8 %

Малые коренные зубы 1,0-5,3 %

Большие коренные зубы 1,0—2,4 %

При неполном вывихе происходит смещение зуба, при этом коронка выступает над линией смыкания зубов, наклонена и повернута в сторону языка, неба, губы или щеки. Разрыв циркулярной связки нередко сочетается с переломом стенки альвеолы. В десне и периодонте отмечаются кровоизлияния.

Направление смещения вывихнутого зуба определяется направлением и местом приложения действующей силы. Удар по передней поверхности зуба приводит к сме­щению коронки зуба кзади, а верхушки корня — кпереди. При ударе по боковой по­верхности зуба коронка отклоняется в направлении удара, а корень — в противопо­ложную сторону.

Вколоченный вывих, преимущественно встречающийся в детском возрасте, пред­ставляет собой вколачивание зуба в альвеолярную лунку таким образом, что корень его погружается в губчатую часть челюстной кости. При этом возникают разрыв цир­кулярной связки, повреждение сосудисто-нервного пучка и перелом стенки альвео­лы, а коронка оказывается ниже линии смыкания зубов.

Вывихи резцов верхней челюсти встречаются чаще, чем вывихи других зубов. Это связано с тем, что корни их укреплены хуже корней других зубов, тем более что свя­зочный аппарат передних зубов менее прочен, чем коренных. Перелом стенки аль­веолярной лунки чаще наблюдается при вывихах зубов, расположенных на нижней челюсти. Вывих коренных зубов образуется под действием значительной внешней силы; величина ее должна быть тем больше, чем больше порядковый номер зуба в зубном ряду.

Исход вывиха и жизнеспособность зуба в зна­чительной степени определяются степенью его смещения и характером поражения пульпы. По этим признакам выделяют 3 степени вывиха зу­бов; I степень — расположение зуба в лунке со­храняется, II — в лунке сохраняется часть корня, III — зуб полностью выходит из лунки.

При I степени вывиха жизнеспособность зуба, как правило, сохраняется. II степень также не ис­ключает возможности сохранения зуба, однако при оценке жизнеспособности зуба после его фиксации прибегают к выжидательной тактике. Это связано с тем, что жизнеспособность зуба, как свидетельствует контрольное ис­следование (внутриротовая рентгенография, реакция на холод и др.), может изме­няться. Не исключено, что со временем произойдет омертвение пульпы, если она была существенно поражена, или, наоборот, ее жизнеспособность может восстано­виться, хотя непосредственно после травмы пульпа не проявляла никаких призна­ков жизни. Пульпу удаляют только в том случае, когда повторный контроль свиде­тельствует о полной потере ее жизнеспособности. III степень вывиха (по существу -полный вывих зуба) должна трактоваться как травматическое удаление зуба.

Частота переломов зубов несколько превышает частоту вывихов. Выделяют пере­ломы коронки, шейки и корня зуба. Переломы зубов верхней челюсти встре­чаются в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее подвержены переломам резцы, что обус­ловлено их наименьшей прочностью. Прочность зубов возрастает в соответствии с порядком их расположения, чем и объясняется относительная редкость переломов моляров, повреждения которых, как правило, сочетаются с переломами челюсти или ее альвеолярного отростка.

Переломы коронки наблюдаются в несколько раз чаще, чем перело­мы шейки и корня. Они могут быть частичными — без вскрытия пульпы (поврежде­ние эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т.д.) и полными — со вскрытием пульпарной полости. Последние чаще встречаются в молодом возрасте, что связано с относительно большой величиной пульпарной камеры, и требуют удаления пуль­пы и пломбирования канала.

Наиболее слабой в прочностном отношении коронковой частью зуба является шейка. Возникающие здесь переломы, как правило, полные.

Переломы корней зубов достаточно редки и встречаются преимущественно в сочетании с повреждениями альвеолярных отростков челюсти. Перелом корня всегда сопровождается повреждением периодонта и воспалением пульпы. Исход перелома в большей степени определяется его локализацией. При косом переломе корня, если ли­ния перелома превышает 1/4 его длины, зуб следует удалить. В соответствии с этим пра­вилом поступают и при продольных переломах. Если линия перелома проходит через корень зуба поперечно, исход зависит от уровня ее прохождения. При прохождении пе­релома в средней или верхней трети и жизнеспособности пульпы, а также при отсут­ствии повреждения окружающих тканей сращение отломков возможно при отложении между ними остеоцемента и остеодентина. Травма верхушечного отдела, если сращения отломков не наступает, вызывает необходимость открытия полости пульпы и ее экстир­пации, цементирования канала или удаления верхушечного отломка корня.

Следует помнить, что повреждения зубов не всегда сопровождаются их истинны­ми переломами. Так, при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти в обла­сти резцов может происходить его смещение вместе с зубами. При этом коронки зу­бов обычно наклонены интраорально, а верхушки могут свободно выступать в пред­дверие рта. В таких случаях отломок фиксируется только на задней пластинке альвеолы, а спереди — только на десне. Зубы при этих повреждениях теряют жизне­способность. В качестве лечебных мер проводят репозицию и иммобилизацию зу­бов, а впоследствии трепанируют зуб, удаляют пульпу и заполняют зубной канал.

Травматическое удаление (экстракция) зуба — полное его отделение. При этом происходит нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с опорным аппаратом. Разрыв сосудисто-нервного пучка при таких травмах ведет к омертвению пульпы. Поэтому при реимплантации поврежденного зуба в зубном ложе сразу после травмы, как правило, возникает околоверхушечное воспаление, приво­дящее к резорбции корней и выпадению зуба. Во избежание этого зуб после стиха­ния явлений травматического перицементита трепанируется и проводится пломби­ровка пульповой камеры.

Оценка механизма травмы зубов и определение свойств предмета (оружия или орудия), которым причинено повреждение, могут вызывать значительные сложнос­ти, что связано с прочностными свойствами ткани зуба. Последнее приводит к тому, что особенности повреждений зубов, как правило, не отражают свойств травмирую­щего предмета; однотипные (морфологически сходные) травмы могут возникать от действия разных травмирующих предметов.

Достаточно сложно бывает установить сроки повреждений зубов. Наиболее точно определить срок перелома зуба можно лишь в первые дни после травмы. Свежее по­вреждение характеризуется белесоватым цветом поверхности отломка зуба; если же обнажена пульпа, она имеет ярко-красный цвет и характеризуется влажностью, соч­ностью и болезненностью. Могут наблюдаться кровотечения из раны на десне, а также кровоподтечность десны.

На свежесть травматической экстракции зуба указывает наличие на его месте све­жей, слегка кровоточащей ранки с наличием кровяных свертков. На 2-й день, если рана не инфицирована, ее поверхность становится меньше диаметра шейки зуба. По­степенно края раны бледнеют, сгусток крови западает, лунка потерянного зуба посте­пенно закрывается эпителием, нарастающим с краев. К 4-му дню дно раны приобре­тает серовато-синюю окраску. Через неделю раневая поверхность представлена неболь­шим возвышением розоватого цвета. При инфицировании раневой поверхности происходит микробное разложение свертка, развивается воспаление краев раны.

Окончательное сближение краев десны и эпителизация раны (при отсутствии инфекционных осложнений) заканчивается к концу 2-й недели. К концу месяца лунка полностью затягивается, рана сглаживается. По истечении месяца наблюдается ре­генерация костной ткани. Полное рубцевание лунки происходит к концу 2-го меся­ца после травмы. Перестройка кости в месте удаленного зуба продолжается до 3 мес.

Не могут не учитываться при экспертной оценке травмы зубов заболевания зубо-челюстной системы. Пародонтоз, кариес и другие виды патологии, а также дефекты зубного ряда ведут к снижению прочности и изменению статико-динамических свойств зубов и опорных тканей. Предшествующие заболевания челюстно-лицевой системы отмечаются более чем при 1/3 экспертиз, проведенных в связи с поврежде­ниями зубочелюстной области и травмой зубов.

Пародонтоз — диффузное заболевание опорного аппарата зубов (пародонта), характеризующееся прогрессирующей резорбцией костной ткани зубных альве­ол и воспалением десен. Реактивная способность пародонта в норме достаточно высока, но при снижении ее вследствие атрофии краев лунок, гибели волокон соединительной ткани, поддерживающих зуб, и расширения периодонтальной щели прочностные свойства анатомических образований, окружающих корень зуба, изменяются. Это приводит к значительному снижению функциональной способности зубов воспринимать давление, в силу чего нормальная жевательная нагрузка становится для них чрезмерной, приводя к патологической подвижнос­ти зубов.

Выделяют 3 степени патологической подвижности зубов при пародонтозе. I сте­пень характеризуется легким раскачиванием зуба в одном губно(щечно)₇язычном (вестибуло-оральном) направлении; II степень — видимое смещение зуба в двух направлениях: в губно(щечно)-язычном и боковом (вестибуло-оральном и мезио-дистальном) направлении; III степень — видимое смещение зубов в трех направле­ниях: губно(щечно)-язычном, боковом и вертикальном (вестибуло-оральном, ме-зиодистальном и вертикальном). Патологическая подвижность зубов переходит от одной степени к другой по мере прогрессирования. При этом довольно часто на­блюдаются смещение и выдвижение зубов, появление промежутков между ними и их веерообразное расположение.

Степень поражения (ранимости) зубного аппарата при пародонтозе определяется его стадиями. I стадия пародонтоза характеризуется дистрофическими процессами в альвеолярном отростке в виде убыли костных краев лунок вплоть до 1/3 длины кор­ня. Имеется воспаление десен, их незначительная кровоточивость и небольшая под­вижность зубов (I—II степени).

Во II стадии наблюдается атрофия и бледность тканей десны с обнажением кор­ня, разрыхление краев десен. Определяется подвижность зубов I—II степени. Рент­генологически выявляется выраженное оголение корней вследствие атрофии краев лунок на 1/2 от длины корня.

В III стадии отмечаются гиперемия и отечность десен, обнажение шейки зу­бов, их подвижность (II—III степени), глубокие десневые карманы, содержащие гной («альвеолярная пиорея»). Рентгенологическое исследование выявляет зна­чительную убыль костной ткани альвеолярного отростка на 2/3 и более от длины корня зуба.

В.Ю. Курляндский отмечает, что при I и II стадиях поражения пародонта функ­циональной недостаточности не возникает, а при переходе от II стадии к III и при большем поражении формируется функциональная недостаточность.

Кариес — заболевание, в основе которого лежит поражение твердых тканей зуба, проявляющееся постепенным их разрушением и образованием в зубе дефекта в виде полости. Кариес может поражать различные слои зуба — эмаль, дентин, цемент. По глубине поражения различают следующие стадии: стадию пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Изменение и отсутствие части твердых тканей зубов при кариозной болезни вследствие трепанаций (лечения и т.п.) снижает устойчивость этих зубов к различным травматическим воздействиям. С точки зрения повышенной ра­нимости зубов при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зуба с нарушени­ем их целости наиболее значимы глубина и локализация поражения, так как от них зависит устойчивость (прочность) зубов к нагрузке и, разумеется, к травматическим воздействиям.

К аналогичным последствиям ведут стертость зуба различной степени, дефекты эмали, а также дефекты, обусловленные такими лечебными мероприятиями, как тре­панация и пломбирование пульпарной камеры, и др.

Дефекты зубных рядов различного происхождения, поступательно нарушая функ­циональное состояние зубочелюстной системы, могут приводить к полной потере зубов. Функциональные нарушения зубного ряда при отсутствии зубов (даже одного зуба) создают условия для перегрузки опорного аппарата и нарушения нормальной статики соседних зубов (смещение их в сторону дефекта, расширение межзубных промежутков и др.). При этом в пародонте и пульпе зубов-антагонистов формиру­ются атрофические процессы, приводящие в конечном счете к их подвижности и выпадению.

Результатом системной перестройки является развитие дистрофических из­менений опорного аппарата зубов (пародонтопатии). В какой-то степени раз­витию этих процессов препятствует протезирование, однако оно само по себе не только может повлечь за собой развитие катаральных и язвенных гингивитов и стоматитов, но и вызвать более тяжелые осложнения вплоть до некрозов твер­дого неба, периоститов и остеомиелитов челюстей. Следствием этих процессов, протекающих по типу «порочного круга», является ухудшение статико-динамических свойств зубной системы. Очевидно, что причиняемая в этих условиях даже незначительная механическая травма может привести к неадекватным по­вреждениям.

Дифференциация заболеваний зубочелюстной системы пострадавшего с имевшей место травмой требует квалифицированной экспертизы с обязательным привлече­нием специалиста.