О переносе и контрпереносе

Для того чтобы управлять терапией в регрессивном направлении, необхо­димо средство, которое называется «переносом»: давние адресаты регрессив­ных (инфантильных) желаний, присутствующие в психике субъекта в виде вос­поминаний и фантазий, даже если они частично осознаются или хотя бы могут быть осознаны, «переносятся» на терапевта. Против раскрытия этого переноса возникает соответствующее сопротивление, потому что пациент (неосознан­но) хотел бы удержать терапевта в роли объекта, исполняющего эти желания.

Безпонятия переноса невозможно постичь суть психоанализа и нельзя его использовать в качестве психотерапевтического метода.

Соответствующие клинические феномены наблюдались издавна, уже тогда, когда Брейер (Breuer) лечил пациентку Анну О., а затем полученный в про­цессе этого опыт обобщил и проанализировал совместно с Фрейдом. Именно тогда был вскрыт сексуальный мотив в поведении пациентки, позже назван­ный переносом; впоследствии Фрейд в клинической практике и теории всегда проявлял живой интерес к данному явлению.

О своих ранних клинических наблюдениях Фрейд писал следующее:

«С другими [пациентами], которые решались на то, чтобы предать себя в распоряжение врача и полностью ему довериться, что обычно делается только добровольно, но никогда не может быть выдвинуто в качестве требования, - с этими другими, говорю я, едва ли воз­можно избежать того, чтобы личное отношение к врачу, по крайней мере, на некоторое время неприлично не вылезло на первый план; да, кажется, как будто такое воздействие со стороны врача являет­ся условием, при котором единственно может осуществиться решение проблемы. Я не думаю, что при таком положении вещей что-то существенное изменится, если мы сможем использовать гипноз или должны будем как-то это обойти или чем-нибудь заменить» (ПСС I, 1895, с. 265 ).

Кроме того, Фрейд видел в том доверии, которое пациент испытывает к вра­чу при особых условиях психотерапии и которое может быть реализовано в пол­ной мере только в близких личных отношениях, основание для того, чтобы при­дать отношению к врачу в переживаниях пациента совершенно особое значение.

Фрейд тогда же заметил, что в связи с этим во время лечения встает вопрос о перерывах в процессе ассоциирования, что является существенным препят­ствием для терапии:

– 231 –

«Если больная пугается того, что она переносит на личность врача мучительные представления, всплывающие из содержания анали­за. Это случается довольно часто, а в некоторых случаях даже ре­гулярно. Перенос на врача осуществляется вследствие образова­ния ложных связей» (ПСС I, 1895, с. 308).

Фрейд видел в таком процессе нечто регулярное, поскольку эти препят­ствия представляют собой новые симптомы, создаваемые по старому образ­цу, причем они тоже нуждаются в лечении. Именно в 1905 году Фрейд впер­вые отметил решающую роль переноса для процесса лечения и терапии в целом.

«Перенос, который должен быть назван серьезнейшим препятстви­ем для психоанализа, превращается в мощнейшее вспомогательное средство, если удается его разгадать и транслировать больному» (ППС V, 1905, с. 281).

Так, в критическом комментарии по поводу лечения им пациентки «Дора», которая прекратила лечение из-за того, что он упустил из виду [не стал анали­зировать] перенос. К этому времени Фрейд уже проводил различие между дву­мя формами переноса: «простой перепечаткой» в смысле повторного издания безо всяких изменений, то есть повторения опыта прошлых отношений, и «ис­правленным изданием», которое «опирается на некую умело используемую ре­альную особенность в личности врача или взаимоотношениях с ним» (ПСС V, 1905, с. 279).

Впоследствии, в процессе работы Фрейда по созданию своей теории, тео­рии психоанализа (1910), перенос стал пониматься им следующим образом:

«Перенос спонтанно возникает в любых человеческих взаимоотно­шениях, и в том числе в отношении больного к врачу, при этом он всегда является носителем терапевтического воздействия....Психо­анализ не создает переноса, а лишь открывает его сознанию и использует его для того, чтобы направить психические процессы на достижение желанной цели» (ПСС VIII, 1910, с. 55).

В 1912 году в рамках первой всеобъемлющей теории переноса Фрейд сформулировал положение о том, что никто не может быть «убит in absentia или in effigie»; этим он обратил внимание на особую значи­мость аффектов, сопровождающих воспроизведение опыта прежних взаимоотношений, для терапевтических отношений, существующих здесь и теперь. Кроме того, Фрейд ввел различие между «позитив­ным» и «негативным» переносом, между переносом нежных чувств и переносом враждебных переживаний. И, наконец, он подчеркива­ет, что перенос смыкается с фигурами, с образами (отца, матери, брата и др.) и «...врач оказывается включенным в один из психоло­гических "рядов", которые сформировались у больного раньше» (ПСС VIII, 1912, с. 365).

– 232 –

Такое расширение понятия «перенос» привело к появлению понятия «не­вроз переноса».

«... Нам регулярно удается всем симптомам болезни придать новое значение при переносе, заменить обыкновенный невроз неврозом переноса, от которого его [больного] можно излечить благодаря те­рапевтической работе» (ПСС X, 1914, с. 134).

В 1920 году Фрейд модифицировал это понятие, и теперь оно звучит так:

«Он [больной]...вынужден повторить вытесненное переживание как нынешнее вместо того, чтобы вспоминать его как факт прошлого, хотя врачу, возможно, больше хотелось бы именно этого. Такое вос­произведение, характеризующееся нежелательной точностью, все­гда содержит в себе элемент инфантильной сексуальной жизни, а именно эдипова комплекса и его проявлений, и разыгрывается, как правило, в области переноса, то есть в сфере отношения к врачу. Если это произошло в процессе лечения, то можно сказать, что пер­воначальный невроз заменился новым неврозом - неврозом перено­са» (ПСС XIII, 1920, с. 16).

Подобное проявление прошлого в образе настоящего под видом переноса Фрейд считает следствием принудительного повторения.

В обзоре, сделанном позже (в 1938 г.), он снова обобщает свое понимание переноса; он пишет, что пациент, как ни странно, относится к аналитику не в свете существующей реальности, то есть не как к помощнику и советчику, ко­торого вознаграждают за его труды, а усматривает в аналитике некое возвращение, реинкарнацию какой-то важной фигуры из своего прошлого, из дет­ства, и потому переносит на аналитика чувства и реакции, которые, несомнен­но, когда-то предназначались этому образу. Сам факт переноса вскоре оказыва­ется моментом, имеющим неожиданно большое значение, с одной стороны, как вспомогательное средство неоценимой важности, с другой - как источник серьезной опасности. Перенос амбивалентен, он включает в себя позитивные, сердечные, и негативные, враждебные, чувства по отношению к аналитику, ко­торый, как правило, оказывается на месте одного из родителей - отца или ма­тери (ПСС XVII, 1938, с. 100).

«Опасность этих состояний переноса, очевидно, заключается в том, что пациент недооценивает их природу и принимает их за новые ре­альные переживания, а не за отражение прошлого. Если он (или она) ощущает сильную эротическую потребность, которая скрывается за позитивным переносом, то он верит в то, что страстно влюблен; если тип переноса резко меняется, то пациент считает себя обиженным и уязвленным, ненавидит аналитика как своего заклятого врага и го­тов сию же минуту отказаться от анализа. В обоих крайних случаях он забывает о контракте, который подписал в начале лечения, и ста­новится неспособным к продолжению совместной работы. Перед ана-

– 233 –

литиком стоит задача - каждый раз выдергивать пациента из опасной иллюзии, снова и снова показывать ему, что принимаемое им за новые реалии жизни - лишь отражение прошлого. Пациент не должен оказаться в состоянии, которое делает его недоступным для лю­бых аргументов, поэтому нужно предусмотрительно позаботиться о том, чтобы ни влюбленность, ни враждебность не достигали экстре­мальной напряженности. Необходимо заранее подготовить пациента к такой возможности и не оставлять без внимания даже первых при­знаков указанных состояний. Такая предусмотрительность в работе с переносом бывает щедро вознаграждена. Если удастся, как чаще все­го бывает, обучить пациента распознавать действительную природу феноменов переноса, то тем самым сопротивление будет лишено сво­его могущественного оружия и опасности превратятся в достижения, потому что пережитое в форме переноса пациент никогда не забудет, и оно станет для него средством убеждения, более мощным, чем все остальные приобретения» (ПСС XVII, 1938, с. 102).

Несколько лет назад (1983) Сандлер указал на то, что, хотя определение переноса как повторения прошлого в настоящем и является наиболее употре­бительным (см. Sandier, Dare и Holder, 1979), само понятие за последние 50 лет подверглось некоторому расширению и изменению. Он цитирует Шарпе, кото­рый в 1930 году писал:

«"Перенос" начинается с самого первого аналитического сеанса... Просто потому, что каждый человек думает о другом, если ему при­ходится вступать с этим другим в тесный контакт... Анализ дает потенциально большое пространство для игры воображения и фан­тазий по поводу аналитика... С самого первого часа у пациента по­являются какие-то размышления об аналитике, о том, каков этот аналитик в повседневной жизни, но чистые факты ситуации фанта­зирования, изолированность и ограниченность сеанса, закрытость и неизвестность аналитика активизируют фантазию; наряду с возбуж­дающим действием жизни в мечтах и с воспоминаниями о прошлом, это ведет к формированию совершенно особого отношения к анали­тику. Такое отношение и является переносом» (Sharpe, 1930, с. 54).

Благодаря усилиям Анны Фрейд, направленным на углубленное понима­ние Эго и механизмов его защиты, был открыт новый аспект переноса - защит­ный (см. также: Sandler und Freud, 1989).

Еще одно интересное открытие началось с того, что Анна Фрейд, исследуя механизмы защиты Эго, обратила внимание на два механизма особого рода и описала их, назвав «идентификация с агрессором» и «альтруистическая уступ­ка» (A. Freud, 1936, с. 297, 310).

«Особенностью этих механизмов является тенденция испольэовать другого человека в качестве цели защиты (выделено составителем). Речь идет о механизмах защиты, которые можно назвать объектно-

– 234 –

ориентированными, о механизмах защиты, при которых имеет мес­то смена ролей или сочетание идентификации и проекции. Речь идет о механизмах защиты с активной сменой компонентов, ориен­тированных на: самого себя и на объект, при этом нежелательные аспекты Эго обнаруживаются (или должны обнаруживаться) во внеш­нем объекте. Одновременно с этим человек часто воспринимает и усваивает те элементы объекта, которые его пугают или которыми он восхищается» (Sandler, 1983, с. 587).

Такое расширение понятия переноса привело к тому, что перенос стал вклю­чать в себя определенные виды объектно-ориентированной деятельности, ко­торые необязательно должны быть повторением отношения к важной фигуре в прошлом (Sandler, 1983, с. 590).

В 1979 году Сандлер, Дэйр и Холдер указывали на то, что к переносу «от­носятся также неосознаваемые (зачастую очень слабые) попытки манипулиро­вать другими и создавать в общении с ними ситуации, являющиеся завуалиро­ванным повторением прежних переживаний и отношений» (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 43).

Подобные взаимодействия Сандлер (Sandler, 1976, 1982) рассматривает как детерминированные интрапсихическими ролевыми отношениями. Он полага­ет, что есть некая равнораспределенная готовность (неосознанно) принять на себя предписываемую взаимодействием роль; он видит в такой готовности сво­его рода параллель равнораспределенному вниманию психоаналитика. Другие авторы (Kluewer, 1983; Koenig, 1982; Koerner, 1989, 1990) придавали большое значение этой интерактивно обусловленной компоненте переноса. Абсолютно особую важность приобретают взаимодействия такого рода при диагностике и терапии пациентов с базальными или структурными нарушениями.

Не менее существенное значение, чем перенос со стороны пациента, име­ет и контрперенос со стороны терапевта. Фрейд натолкнулся на этот феномен в процессе своей работы над развитием психоаналитических методов и впервые написал о нем в 1911 году:

«Наше внимание привлек "контрперенос", возникающий у врача под тем воздействием, которое пациент оказывает на не осознавае­мые врачом чувства, и мы недалеки от того, чтобы выдвинуть тре­бование о необходимости признания врачом в себе существования этого контрпереноса и усилий по его преодолению. Мы заметили, что, поскольку все большее число людей использует психоанализ и обменивается полученным опытом, каждый психоаналитик продвигается лишь настолько, насколько позволяют его собственные ком­плексы и внутреннее сопротивление, поэтому мы требуем, чтобы каждый аналитик начинал свою деятельность с самоанализа и не­прерывно углублял его по мере того, как будет приобретать опыт в работе с больными. Если же человек ничего не делает в плане тако-

– 235 –

го самоанализа, то ему следует отказать в праве лечить больных психоаналитическими методами, хотя бы он это и умел делать» (ПСС VIII, 1911, с. 108).

Можно предполагать, что рекомендация относительно самоанализа, кото­рую Фрейд дал психоаналитикам вследствие открытия контрпереноса, оказа­лась неисполнима, так как очень быстро приводила к достижению границ соб­ственного неосознаваемого сопротивления аналитика. Оказалось, что без по­мощи другого невозможно ослабить сопротивление и защитную реакцию на чувство невыносимого отвращения, самостоятельно уменьшить их или же уст­ранить. Тогда Фрейд рекомендовал своим коллегам и последователям учебный анализ, то есть тоже анализ с помощью другого, что было вполне логично, и назвал такой анализ обязательной предпосылкой использования психоанализа в работе с пациентами. В 1937 году Фрейд наконец высказал свое мнение по поводу опасности, которой подвергается аналитик, постоянно имея дело с вы­тесненным материалом; для устранения этой опасности Фрейд считал необхо­димым, чтобы каждый аналитик «периодически, примерно с промежутком в пять лет, снова становился объектом анализа и не стыдился этого шага» (ПСС XVI, 1937, с. 96).

Учебный анализ, бесспорно, стал главной составляющей любого психо­аналитического образования, включая курсы повышения квалификации. Одна­ко, нелегко оказалось следовать рекомендации Фрейда и проводить учебный фракционированный анализ, который должен сопровождать всю профессио­нальную жизнь.

Другим следствием, которое Фрейд вывел из открытия контрпереноса, было формирование подхода к этим важным и сложным элементам психо­аналитического процесса. В 1912 году Фрейд писал об этом в рубрике «Сове­ты врачам»:

«...он [аналитик] должен предоставить бессознательному больного свое собственное бессознательное в качестве принимающего органа, то есть настроиться на анализируемого, как телефонная трубка настраивает­ся на говорящего. Как телефонная трубка преобразует электричес­кие импульсы, возникающие в проводах вследствие звуковых коле­баний, снова в звуковые колебания, так и бессознательное врача дол­жно уметь преобразовывать пришедшие к нему сигналы от бессозна­тельного пациента».

А в 1913 году он пишет: «В своем собственном бессознательном каждый человек обладает инструментом, при помощи которого он способен толковать высказывания бессознательного другого» (ПСС VIII, 1913, с. 445). Эта таин­ственная коммуникация между бессознательным и бессознательным со времен Фрейда привлекает внимание психоаналитиков и еще и сегодня представляет собой важный предмет обсуждения.

– 236 –

Однако и современники Фрейда и постфрейдисты были не слишком реши­тельны в своем обращении к контрпереносу (см. Mertens, 1991, с. 13; Nerenz, 1985; Thomä und Kächele, 1985, с. 83). В этом отношении следует выделить прежде всего Ференчи, который с 1918 по 1932 год неоднократно обращался к понятию контрпереноса, причем первоначально, по всей видимости, его вни­мание к этому феномену привлек сам Фрейд (см. Nagera, 1989, с. 514).

Ференчи полагал, что в случае контрпереноса врач должен выполнять двой­ную работу: его задача состоит не только в исследовании бессознательного мате­риала, предоставляемого сообщениями пациента и его поведением, но и в посто­янном контроле над своей собственной установкой по отношению к пациенту. Под­линное преодоление контрпереноса связано с появлением своего рода предсозна­тельного индикатора, который моментально сигнализирует о том, что эмоции вра­ча по отношению к пациенту (все равно, позитивной или негативной направленно­сти) грозят выйти за рамки дозволенного. Лишь в том случае, если аналитик может положиться на этот индикатор, он может, в хорошем смысле слова, дать себе волю. Тогда терапевт колеблется (курсирует) между свободной игрой своей фантазии и своими эмоциями, с одной стороны, и строгой критической мыслительной рабо­той над материалом пациента, с другой. Он всегда может заменить «своеволие» критической установкой в тот момент, когда определенные автоматические сигна­лы, исходящие от предсознательного, укажут ему на то, что он переходит границу аффекта трансфера (см. Heigl, 1959, 1960а и b, 1966).

Согласно Пауле Хайманн (Heimann, 1950, 1959/60), к контрпереносу сле­дует причислять все эмоциональные реакции, которые аналитик испытывает по отношению к своему пациенту. При этом она отличает подлинные эмоции переноса, при которых пациент исполняет функцию заменителя родителей, от реалистических чувств аналитика по отношению к пациенту, которые позволя­ют пациенту оставаться личностью in his own right*. По ее мнению, эмоцио­нальный ответ аналитика своему пациенту представляет собой один из важ­нейших инструментов для исследования бессознательного пациента. Не сове­туясь ссобственными эмоциями, аналитик обедняет свои интерпретации. Результаты наблюдения за собственными эмоциями контрпереноса - как за эмо­циями переноса, так и за реалистическими чувствами - выступают в качестве важного критерия при ответе на вопрос: какой материал я должен интерпрети-

ровать в данный момент?

Ракер (Racker, 1957, 1968) в зависимости от рода идентификации аналити­ка с пациентом разделил контрперенос на согласующийся и дополнительный. По степени интенсивности он различал идею контрперенос и позицию-контр­перенос; а в зависимости от конкретной ситуации он говорил о прямом или косвенном контрпереносе.

* В своем праве (англ.).

– 237 –

При этом под согласующимся контрпереносом он понимает идентифика­цию терапевта с Ид и Эго пациента, тогда как при дополнительном контрпере­носе имеет место идентификация аналитика с Суперэго и внутренними объек­тами пациента. При этом согласующийся контрперенос (который можно пони­мать также и как эмпатию) и дополнительный контрперенос как перенос в бо­лее узком смысле находятся друг с другом в некоем компенсаторном отноше­нии (см. Heigl, 1960b, c. 110; Mertens, 1991, с.13).

Феномены связанного как с переносом, так и с контрпереносом сопротивле­ния заслуживают того, чтобы в ходе терапии на них был обращен совершенно особый интерес. Перенос и контрперенос способствуют тому, что в терапевти­ческом процессе возникают определенным образом оформленные отношения, структурирующие ход терапии. Речь идет о том, что оба партнера терапевтичес­ких отношений берут на себя строго определенные, укорененные в индивидуаль­ной истории и индивидуальных структурах роли. Оба партнера - бессознатель­но - заинтересованы как в сохранении своей ролевой концепции, так и в содей­ствии тому, чтобы его партнер также придерживался доставшейся ему роли. Каж­дый - бессознательно - противится перемене ролей, то есть у него развивается сопротивление. В психоанализе разработаны различные техники, которые долж­ны помочь, с одной стороны, больному, а с другой, терапевту осознать факт на­личия у них связанных с переносами или контрпереносами сопротивлений и добиться их ослабления. Больному рекомендуется следовать правилу свободной ассоциации (основному правилу психоанализа). Следование этому правилу спо­собствует тому, чтобы сквозь барьеры и преграды сопротивления вновь и вновь просачивались ослабляющие и подрывающие их ассоциации и связанные с ними аффекты. Терапевту рекомендуется ориентироваться на принципы воздержания и нейтральности и таким образом минимизировать свои индивидуальные инте­ресы, направленные на сохранение ролевых фиксаций пациента, и ограничить связанное с этими интересами удовлетворение своих собственных потребнос­тей. Такое ограничение становится возможным благодаря отказу от удовлетворе­ния потребностей (воздержание) и нейтральности (отказ от личных интересов, направленных на позиции Эго, Ид и Суперэго пациента). Если терапевту удается такого рода отказ, то перед ним открывается возможность более точной оценки состояния, как больного, так и своего собственного. Р. Флисс (R. Fliess, 1942) описал этот процесс как своего рода награду, которую Суперэго выдает за дос­тигнутый отказ от удовлетворения влечения.