Терапевтический принцип «ответа»

Техника «ответа» используется как способствующая терапевтическому про­цессу в целом и специально применяется тогда, когда случается прерывание диалога.

Прерывание в диалоге, как правило, появляется тогда, когда проверка реальности со стороны пациента ограничена или нарушена, когда взаимо­связи реальности разорваны, а способы ее отображения искажены. Такая ограниченность проверки реальности имеет место тогда, когда в терапевти­ческом взаимодействии с помощью защиты пациент не воспринимает тера­певта как такового. Это происходит как по причине характерных для ба­зальных расстройств защитных и оборонительных механизмов, так и из-за находящихся на службе у защиты адаптивных (служащих для приспособле­ния к внутреннему миру, к субъективной реальности пациента), ограничен­ных и поэтому дефицитарных других функций Эго (например, проверка реальности, способность к антиципации, контроль побуждений, самокри­тичность).

В ходе терапевтического взаимодействия и особенно в случае прерывания диалога терапевт задается следующими вопросами.

1. Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?

2. На какой вид (частично-) объектных отношений, которые пациент пере­носит на меня, замыкаются мои аффекты? Какой (частичный) объект пациент видит во мне и с каким аффектом связано у него это видение?

3. Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессозна­тельно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?

4. Как я могу - аутентично, хотя и избирательно-экспрессивно - pеагировать на такое отношение пациента? Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?

– 286 –

5. Каковы границы толерантности пациента к разочарованию, обиде, бли­зости и дистанции в актуальной ситуации и в случае антиципации воздействия запланированного «ответа»?

Ниже описывается пример такого «отвечающего» вмешательства. 25-лет­няя пациентка, долгое время участвующая в групповой терапии по поводу тя­желой нервной анорексии, пришла к терапевту на индивидуальную сессию. Во время этой беседы она дала понять, что ей стало хуже, чем когда-либо; она заметила, что ее сестра и ее подруга, за то время, которое она посвятила учас­тию в терапевтической группе, очень продвинулись в жизни, сегодня у них се­мья и стабильная профессиональная карьера. Незадолго да этой беседы с тера­певтом она разговаривала со своей тетей, и та увещевала ее: «Скажи, я хочу индивидуальную терапию, я хочу индивидуальную терапию, я хочу индиви­дуальную терапию!» Пациентка описывает свое состояние как горечь. (У тера­певта возникает вопрос - горько: значит, со мной обошлись горько-несправедливо, или я горько разочаровалась в терапевте и терапии?)

Терапевт задает себе ранее сформулированные вопросы (1-5) и отвечает на них следующим образом.

На первый вопрос: «Я чувствую легкое беспокойство и угрозу, чувствую себя несколько виноватым, переживаю досаду, хочу защититься».

На второй вопрос: «Из моей аффективной реакции можно заключить, что пациентка видит во мне объект, который пренебрегает пациенткой и, обходя ее вниманием в пользу других, обижает ее; объект, поглощенный пациенткой, ин­корпорированный ею, поскольку он порождает горечь; объект, который должен полностью предоставить себя в ее распоряжение и не должен быть разделен с другими; объект, являющийся адресатом требований, за которые пациентка не хочет нести ответственность и поэтому делегирует их внешнему объекту (тете)».

На третий вопрос: «Предпринимаются следующие оборонительные ходы: объект инкорпорируется; это происходит таким образом, что внутри субъекта порождается не удовлетворение, а горечь. Суперэго носит дефицитарный ха­рактер и приводит к идентификации с агрессором: не я (пациентка, субъект) разрушаю объект, инкорпорируя его, а инкорпорированный объект разрушает меня, поскольку он производит во мне неисчезающий привкус горечи (в дефи­ците - функция самокритичности)».

На четвертый вопрос: «Как я могу ответить на предложенные отношения? В конце концов, терапевтической целью является освобождение от оральной вины, которая вызывается инкорпорированием объекта, симбиотическим сли­янием. Эту цель я достигну при помощи «ответа», при этом прояснится и сле­дующий вопрос».

На пятый вопрос: «Какую толерантность здесь нужно принимать во вни­мание? Во-первых, толерантность к обиде (обида при сравнении с сестрой и подругой, которые имеют больше и продвинулись дальше, чем пациентка), во-

– 287 –

вторых, толерантность к вине и стыду (я поглотила объект, я внновата, мне стыдно). Особое значение имеет толерантность к разочарованию, так как ма­нифестируемые пациенткой разочарования могут разделяться терапевтом».

Ответ терапевта на слова пациентки был следующим: «Я чувствую сожале­ние, что до сих пор не смог Вам помочь. К сожалению, я также не вижу ника­кой возможности помочь Вам сейчас, поскольку всю помощь Вы ждете только от меня».