Сравнение различных направлений психотерапии

– 674 –

В таблице 1 сравниваются типы психотерапии, которые указаны в заглавиях ­столбцов. Таблица была создана в отрыве от практики и лишь косвенно опирается на эмпирически полученные данные. В ее основе, следовательно, лежат обычные стереотипы, которые можно обнаружить в самоописаниях отдельных терапевтических направлений. В связи с тем, что здесь идет речь об идеализации - так, уже понятие «поведенческая терапия» охватывает целый набор различных методов и ориентации, - мы можем выделить ряд признаков, по которым различаются эти концепции. Так, роль психоаналитика - и вместе с тем роль пациента - совсем иная, чем роль разговорного или поведенческого терапевта. В тех случаях, когда психоаналитик настаивает на проведении своей экспертизы и, следовательно, отдает предпочтение методу интерпретации, раз­говорный психотерапевт беседует с пациентом и пытается создать атмосферу, которая бы располагала к общению. В то время как поведенческий психотера­певт работает с реально существующими отношениями, психоаналитик рабо­тает с разыгрываемыми отношениями. А когда психоаналитик сохраняет ди­станцию между собой и пациентом, разговорный терапевт, наоборот, пытается еесократить. При разговорной психотерапии добиваются таких изменений, как приобретение новых навыков и способов действия, с помощью средств воз­действия типа «инструктажа», «советов» или «техник самоконтроля», а при разговорной терапии стремятся к такому изменению, как фокусировка на эмо­ции посредством усиления рефлексии пациента. Если поведенческий психоте­рапевт опирается при работе на повседневные представления и изъясняется, используя простые технологичные речевые коды, то психоаналитик прямо-таки настаивает на отказе от очевидного.

Однако с другой стороны, поведение психотерапевта в реальности сильно отличается от его описаний в соответствующих «школьных учебниках». Так, в ходе исследования было обнаружено, что поведенческие психотерапевты ис­пользуют чаще интерпретацию, чем психодинамику; разговорные психотера­певты также признают эти средства воздействия. Хоув (Howe, 1980) по данным обследования разговорных терапевтов делает вывод о том, что психотерапевты в 3-25 % случаев отдают предпочтение «интерпретации» по сравнению с таки­ми способами воздействия, как ожидание, спецификация, обращение к внут­ренним переживаниям и т. п. Необходимо, однако, учитывать, что исследова­ние проводилось среди академических психотерапевтов, которые знают о сво­ей «оранжерее», о том, каков вклад частностей и эклектизма в повседневные и научные представления.

В связи с этим мы опять должны обратиться к модели развития идентичнос­ти у терапевта (Skovholt und Ronnestad, 1992). Эта модель в качестве признака компетентности рассматривает постепенный отказ от ортодоксальности и необ­ходимости занимать позицию, согласно которой культивируется личное, собствен­ное; идентичность психотерапевта в этой модели считается стабильной. Анало-

– 675 –

гичный вывод следует из результатов исследования Маффлера (Muffler, 1991), которое было посвящено изучению представлений о своей профессии у психоте­рапевтов, имеющих клинический опыт. В этом исследовании психоаналитикам, имеющий очень большой клинический опыт, задавали ряд вопросов относительно их профессионального становления, изменения их терапевтического способа видения, об их личной выгоде и собственных ограничениях, о принятии правил психотерапии и т. п. Далее мы цитируем отрывки из ответов некоторых из опро­шенных психотерапевтов (все цитаты по Muffler, 1991).

Терапевт № 2: «...я считаю, что от уровня проницательности пациента, который, конечно, можно повышать, и, иначе говоря, от личности пациента зависит то, что он думает и переживает... что по мере того, как увеличивается клинический опыт, страх пропадает; и что пациент сам способен предъявлять к себе требования...» (с. 53).

Терапевт №5: «...я раньше хотел очень многого. Я хотел помогать паци­енту так, чтобы он мог изменяться (смеется)... и сейчас, я уделяю пациенту больше времени, чем необходимо... даже несмотря на то, что симптомы уже исчезли...» (с. 56).

Терапевт № 7: «Существенные изменения всегда очевидны. В принятой институтом по контролю концепции... очень много чуждого, что необходимо усвоить. Но для меня было бы лучше, если я смог практически отказаться от этого способа лечения... от метода, который всегда трудно было описывать, так как он явно содержал элементы двух школ, а также свое собственное фило­софское видение мира и человека; следовательно, здесь очень многое нужно было свести воедино, в результате чего метод стал более сложным. Сегодня у меня значительно меньше, чем вначале, возможностей для описания того, что я делаю...» (с. 58).

Терапевт № 9: «Я изменялся по мере того, как все больше и больше зани­мался психотерапией; сейчас я не много говорю в ходе терапии, в смысле я меньше использую интерпретацию и конфронтацию... теперь я считаю паци­ента более сильным... в смысле того, что я создаю для пациента доверитель­ную и теплую атмосферу. На сегодняшний день я считаю это необходимым...» (с. 61).

Терапевт № 10: «Теперь я даю пациентам больше свободы. Раньше я был более строгим и настойчивым, так как полагал, что необходимо выдвигать требования... я стал более терпимым... я заметил, что нельзя многого изменить в психическом, ведь это является величайшей фантазией нашего времени...» (с. 62).

Очевидно, что терапевты, ответы которых приведены выше, не придержи­ваются ортодоксальных взглядов. И профессия психотерапевта кажется инте­ресной и увлекательной, обогащающей человека как в профессиональном, так и в личностном плане, несмотря даже на то, что она является весьма и весьма

– 676 –

тяжелой. В процессе профессиональной деятельности не только сам психоте­рапевт приобретает большую свободу действий, но также и пациент; психоте­рапевты склонны заострять внимание на существенном, полагаться на собствен­ные возможности до тех пор, пока подробно не разработают собственные ме­тодики. Помимо этого, у психотерапевта развивается терпеливость и появляется готовность к тому, что он может столкнуться с различными обстоятельствами; трудные ситуации, следовательно, не должны выводить их быстро из рав­новесия, так как психотерапевты имеют возможность преодолевать их, а не поступать конформно. Правила проведения терапии можно творчески моди­фицировать в зависимости от особенностей ситуации, причем сведения, имею­щиеся в других психотерапевтических концепциях, а также сведения по философии, религии, представления о стилях жизни и образах действий вполне мо­гут быть использованы в качестве опорных знаний. И мы должны исходить из того, что даже в рамках одной из таких наиболее обобщенных концепций, как психоанализ, имеется очень большая «биографическая» вариативность. Оче­видно, что подобное верно и для других концепций.

Мы должны, однако, учитывать не только значимую биографическую ва­риатичность, но также и тот очевидный факт, что все-таки и в рамках одного направления психотерапии могут работать различные психотерапевты: хоро­шие и плохие, опирающиеся на интуицию и применяющие систему, опираю­щиеся на чувства и использующие отстраненный анализ, готовые помочь и не оказывающие помощь. Это смог убедительно показать Лойцингер (Leuzinger, 1980) в исследовании когнитивных процессов у психотерапевтов в тот момент, когда они проводили диагностику. В предложенной им типологии можно обна­ружить такие типы, как «бриллиантовая рутина», «специалист, ориентирован­ный на пациента», а также «специалист по защите». Он выделяет и следующие типы: «интуитивный», «интеллектуальный», «беспомощный помощник», «не­удачник из-за страха преуспеть» и «неудачник из-за своей растерянности». Все психотерапевты отличаются друг от друга по типу и в зависимости от имею­щейся у них классификации пациентов и их проблем.

Лойцингер обнаружил, что у врачей-клиницистов существует понятие о типологии когнитивных процессов и комментариев, которые психотерапевты дают во время проведения диагностики. Так, например, они представляют «спе­циалиста, ориентированного на пациента», следующим образом:

«...Можно очень хорошо представить проведение им диагностики. Он хорошо разбирается в своих внутриличностных конфликтных ситуациях. Особенно типичным для него является то, что он спосо­бен принимать во внимание специфическую проблематику пациен­та: он проявляет большой эмоциональный интерес к пациенту как к индивидууму, способен его эмоционально и когнитивно понимать. Кроме того, психотерапевту с обширными знаниями по специально-

– 677 –

сти необходимо быть личностно заинтересованным в пациенте. Если психотерапевт готов действовать и способен дифференцировать свои поступки, это проявляется в увеличении его вербальной активности и его когнитивном видении... психотерапевт способен фиксировать и анализировать собственные когнитивные процессы... Это, конеч­но, не должно быть рутинной работой; из протоколов видно, что психотерапевты борются за понимание самих себя и за дифферен­цированное понимание пациента... кроме того, они используют не теоретические термины, в их речи всегда присутствует личностная нота...» (Leuzinger, 1980, с. 236).

И здесь возникает предположение, что существование различных типов психотерапевтов обусловливается также и различиями в их психотерапевти­ческих конструктах и «уравнениях». Так, психотерапевт, относящийся к типу «бриллиантовая рутина», иначе проводит экспертизу, чем терапевт, относящийся к типу «специалист по защите». Если первый из них готов работать с ситуаци­ей комплексно, используя имеющиеся знания, то второй заботится лишь о со­хранении личной дистанции и о том, чтобы остаться «невредимым». Психотерапевты, относящиеся к типу «специалист, ориентированный на пациента» или «интуитивный», опираются на другие теоретические концепты, чем терапев­ты, принадлежащие к «интеллектуальному» типу: если первые способны ви­деть специфику проблемы и подбирать методы и понятия, необходимые для работы именно с конкретным случаем, то вторые, напротив, используют целую устойчивую систему теорий и понятий. Если рассмотреть типологию до конца, то может получиться так, что возникнет необходимость в пересмотре нашего первоначального взгляда на специфическое поведение психотерапевта. Следо­вательно, отходит на второй план наше предложение, что подготовка психоте­рапевта и его принадлежность к тому или иному психотерапевтическому на­правлению однозначно предопределяют его манеру поведения.