Групповая психотерапия при психозах

Особенно адекватная в случае психогенных рас­стройств, групповая психотерапия применяется также при психических заболеваниях эндогенной природы.

Основная литература по данной проблеме посвя­щена лечению шизофрении и эндогенных депрессий.

Авторы, рассматривающие шизофрению как орга­нический мозговой процесс или признающие ее гене­тическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что ее клиническая картина складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и в большей (например, при малопро-гредиентных формах шизофрении) или меньшей степе­ни включает в себя различные феномены личностно-психологической природы.

Основными задачами групповой психотерапии при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; подчеркивается, что пси­хотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических методов лечения; показана роль групповой психотерапии в профилактике явлений вну-трибольничного госпитализма, который нередко наблюдается в современных реабилитационных отде­лениях для психически больных [Либих С. С., 1973; Кабанов М. М., 1978; Воловик В. М., 1979; Leder S., Woiska H., 1961; Zerssen P., Hafner H., 1965; Bat-tegay R., 1967; Namyslowska I. et al., 1973; Weise K., 1978; Geyer M., 1980; Иванов Вл., 1982, и др.].

Большинство же психиатров западных стран, приз-

нающих психогенетическую природу патогенеза шизо­френии, неправомерно придают психотерапии, в_ том числе групповым ее формам, ведущее значение в ле­чении этого заболевания. Используются групповой психоанализ, психодрама, недирективная психотера­пия по Роджерсу и т. п. [Lazell E., 1921; Klapman J., 1947; Bach G., 1957; Slavson S., 1947, 1971; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967, и др.].

В литературе социалистических стран также представлен разнообразный опыт применения психоте­рапии при шизофрении [Воловик В. М., 1979; Дне­провская С. В. и др., 1979; Кабанов М. М., Вайзе К., 1980; Вид В. Д. и др., 1982; Dabrowski S. et al., 1979; Kalina К., 1979, и др.]. В. М. Воловик и его сотрудники [Воловик В. М., Вид В. Д., 1975; Вид В. Д., 1978; Воловик В. М., 1979; Гончарская Т. В., 1979; Гончарская Т. В., Шпытель А. М., 1982] в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии при малопрогредиентных фор­мах шизофрении. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная акти­визация и налаживание коммуникаций) осуществляет­ся с помощью групп творческой активности (арттера-пия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), психомоторики, пантомимы, простых форм коммуни­кативно-активизирующей терапии («литературный пе­ресказ», «свободная импровизация диалогов» и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (вы­работка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) исполь­зуются наряду с указанными выше методы функци­ональной тренировки поведения. Третий уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отно­шений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психоте­рапии и проблемно-ориентированных дискуссий. На­конец, четвертому уровню задач (раскрытие содержа­тельной стороны конфликтных переживаний, пере­стройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дис­куссий. Согласно исследованиям этих авторов различ­ные формы могут применяться последовательно, одно­временно или избирательно, что определяется всей

совокупностью клинических, психологических и соци­альных представлений о больном и болезни.

Психотерапия при шизофрении обычно выступает в виде важного звена лечебно-восстановительных программ в отделениях реабилитации, а целью ее является усиление эффективных факторов терапевти­ческого коллектива.

К. Kalina (1979) в качестве методов групповой психотерапии шизофрении называет: 1) групповую те­рапию с использованием психодрамы и отдельных методик гештальт-терапии; 2) дискуссионные темати­ческие.группы; 3) невербальные методы — психогим­настику, пантомиму, арттерапию, музыкотерапию. Ав­тором выделены три категории больных, для которых преимущественное значение приобретают формы отме­ченных выше трех видов.

Чаще всего лечение больных шизофренией осу­ществляется в терапевтических группах, в которых участвуют больные, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных невро­зами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов. Следовательно, груп­пы неоднородны по нозологическому составу, а также возрасту, полу, образованию, продолжительности бо­лезни и психотерапевтическому опыту. Численность группы 6—14 человек.

S. Dabrowski и соавт. (1979) указывают, что, по­скольку важной клинико-экономической задачей явля­ется максимальное сокращение времени пребывания пациента в отделении, во многих случаях целесо­образной оказывается так называемая краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой «реалистические и скромные цели», в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и ока­зание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Существенно замечание о том, что поведение психотерапевта в подобных группах больных психоза­ми должно быть более активным и директивным, чем в группах больных неврозами, открытым, с четким модулированием своих эмоций и рефлексии. Многие другие авторы также указывают на то, что в группах больных шизофренией и иными психозами психо­терапевт должен взять на себя большую часть ответ­ственности за события, происходящие в группе, и под­черкивают предпочтительность его активной позиции

[Днепровская С. В., 1973; Kostecka M., Malatynska G., 1974; Weise H., 1979, и др.].

Представляет интерес опыт лечения больных хро­ническими психозами, длительно пребывавших в за­крытых психиатрических стационарах, методом груп­повой психотерапии вне стен больницы, например в парках («подвижная» психотерапия). Больным дается инструкция вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. По дан­ным A. Wynne (1978), подобная форма групповой психотерапии оказалась весьма эффективной, выявляя у больных дополнительные возможности изменения своего поведения.

Для решения некоторых из указанных выше те­рапевтических задач при лечении больных шизофре­нией с помощью психотерапии могут применяться различные методы, в том числе и аутогенная трени­ровка в закрытых и открытых группах больных, гетерогенных по полу и возрасту [Starke H., 1976]. Занятия аутогенной тренировкой дополнялись дис­куссиями и записями больных о ходе самостоятельных тренировок. Автор отмечает, что у большинства па­циентов удалось устранить состояние напряженности и беспокойства, нарушение сна, постепенно улучши­лись контакты между пациентами.

Что касается групповой психотерапии пациентов с острыми психотическими состояниями, то эффек­тивность ее сомнительна [O'Brien С., 1975].

Литература, посвященная применению индиви­дуальной и групповой психотерапии при эндогенных депрессиях, противоречива и во многом определяется теоретическими позициями, касающимися механизмов развития заболевания.

В то время как исследователи, признающие со­матогенную природу эндогенных депрессий [Schneider К., 1954; Wirsch J., 1955; Meyer H., 1967], весьма скептически рассматривают возможную эффектив­ность психотерапии при этих заболеваниях, напротив, психиатры психодинамической, экзистенциальной и других ориентации считают ее необходимым, а неко­торые авторы и ведущим методом лечения [Benedet-ti G., 1946; Arieti S., 1959'; Rosen S., 1962; Be-lack A. et al., 1981].

Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессивных состояний в настоящее время объясня-

ется, во-первых, увеличением числа этих больных и, во-вторых, патоморфозом заболевания, увеличением числа стертых, атипично протекающих депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто неблагоприятным течением.

При определении целей групповой психотерапии депрессивных больных обычно подчеркивается, что, хотя психотерапия не приводит к устранению эндо­генной симптоматики, группа способствует созданию у пациентов чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исклю­чительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повы­шению самооценки, выработке более адекватных планов [Днепровская С. В., 1975; Schulte W., 1966].

Обычно групповая психотерапия (различные вер­бальные и невербальные приемы) сочетается при эндогенных депрессиях с биологической терапией и проводится после снятия острой депрессивной симпто­матики. R. Battegay (1967) рекомендует принимать больных в группу спустя 10 дней после начала ле­чения антидепрессантами, полагая, что эти первые дни должны быть днями «защиты и покоя».

Различно отношение авторов к обсуждению в группе вопросов, связанных с суицидальными тен­денциями у больных. S. R. Slavson и Grinberg (цит. по W. Sokolowska-Rusinska, 1975) полагают, что таких пациентов не следует включать в группу из-за возможного усиления этих тенденций. Другие авторы, например R. Battegay (1967), считают это и возмож­ным, и необходимым, поскольку суицидальные тен­денции часто бывают скрыты и работа в группе их выявляет.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях при­менительно к групповой психотерапии больных пси­хозами разными авторами решается неоднозначно. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений для участия пациентов в группе [Fred-mann M., Sweet В., 1954]. Другие авторы [Kadis A. et al,, 1963] подчеркивают, что предварительный отбор необходим, и не рекомендуют включать в группу острых психотических больных, пациентов с выра­женной степенью слабоумия, агрессивности, тревож­ности и т. п. В некоторых работах указывается, что окончательное решение о включении больного в пси-

хотерапевтическую группу можно принять, лишь про­ведя его через первичную, «вестибюльную» группу [Горелик Б. М., 1977; Kadis A. et al., 1963]. Этой же цели служат так называемые «оценочные группы» [Arriaga К. et al., 1978], с помощью которых опре­деляют характер и степень выраженности психопа­тологических расстройств; собственные цели и про­грамму больного в плане лечения; этап и тип лече­ния, показанный данному больному. В течение 8—10 занятий психотерапевт получает данные, позволя­ющие ему выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего лечения. Основной задачей предвари­тельного этапа групповой психотерапии является определение способности больного к межличностному функционированию.

Говоря о прогнозе групповой психотерапии в пси­хиатрической клинике, Н. Weise (1979) отмечает, что если успех ее в решающей степени зависит от того, насколько дифференцированно удалось при диагностике определить исходную ситуацию пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, со­циальное положение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической работы в повседнев­ную жизнь (а таково важнейшее условие ее эффек­тивности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых психотерапия осуществляется. В соответствии со взглядами и других авторов [Бо-гатская Л. К., 1973; Вид В. Д., 1973; O'Brien С., 1975; Copel H., Resniek E., 1975; Hersen M., Luber R., 1977] Н. Weise подчеркивает, что психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать достаточно длительное время в амбулаторных условиях (дневные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, «защищенные» учреждения для работы и жилья и т. д.).