Руководитель проекта

ЗАЯВЛЕНИЕ

На участие в конкурсе молодежных проектов

Творчество

(номинация конкурса)

Фамилия, имя, отчество потенциального участника	Ажгирей Илья Александрович
Почтовый адрес	Калининград, ул. А. Невского, д. 14б, ком. 609а
Телефон	+79527959150
Сайт в сети «Интернет»	http://vk.com/ajgirey
Адрес электронной почты	iad.amura@gmail.com
Дата рождения	04 мая 1992 года
ИНН
Номер расчетного/лицевого счета
Наименование банка	Северо-Западный Банк ОАО «Сбербанк России»
БИК
Номер корреспондентского счета

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов
Наименование проекта	Повысь свой уровень: Турнир 2013 (UP YOUR SKILLZ: TOURNAMENT 2013)
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа	Калининградская область, город Калининград
Краткое описание проекта	Молодёжный фестиваль уличных танцев: Hip-Hop (Хип-Хоп), House (Хаус), Popping (Поппинг), Locking (Локинг), Beaking (Брэйкинг), Waacking (Вакинг), Vogueing (Вогинг), Dancehall (Дэнсхолл), Krump (Крамп). Включает в себя обучающую программу (мастер-классы) и соревнования (баттлы). Проходит в 5 дней.
Сроки реализации проекта	Май – Август 2013
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта	400 тысяч рублей
Запрашиваемый размер премии на реализацию проекта	200 тысяч рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов	50 тысяч рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников	150 тысяч рублей

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления премии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодежных проектов.

Заявитель				Ажгирей И. А.
Ажгирей Илья Александрович		(подпись)		(фамилия, инициалы)

«» __________2012 г.

ПРОЕКТ

Номинация конкурса

Творчество

Наименование проекта

Повысь Свой Уровень: Турнир 2013

Руководитель проекта	Ажгирей Илья Александрович
Ф.И.О. руководителя проекта
Калининград, ул. А. Невского, д. 14б, ком. 609а, индекс 236038
Адрес проживания с индексом
+79527959150
Городской (с кодом) и мобильный телефоны
iad.amura@gmail.com
Адрес электронной почты (обязательно)
http://skillz.academy-rise.com/
Адрес персонального сайта (сайта проекта)
http://vk.com/skillz2013
Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.)

География проекта	Калининградская область, г. Калининград
перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект

Срок реализации проекта	4 месяцев
продолжительность проекта (в месяцах)
1 мая 2013
Начало реализации проекта (день, месяц, год)
21 августа 2013
Окончание реализации проекта (день, месяц, год)

Финансирование	200 000
Запрашиваемая сумма (в рублях)
200 000
Имеющаяся сумма (в рублях)
400 000
Полная стоимость проекта (в рублях)