По реализации Московской областной программы ОМС

г. Москва

28.12.2011 г.

В соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (с изменениями от 09.09.2011 №1036н),

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО) в лице директора Антоновой Галины Александровны,

Министерство здравоохранения Московской области (далее – МЗ МО) в лице Министра здравоохранения Правительства Московской области Семенова Владимира Юрьевича,

Московская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице Председателя Домникова Анатолия Ивановича,

Московское областное отделение Общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация» в лице Председателя Правления Круглова Евгения Ефимовича,

Страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования Московской области (далее – СМО), в лице Мартьяновой Надежды Васильевны,

именуемые в дальнейшем Сторонами, заключили Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС о нижеследующем:

1. Предмет соглашения:

Предметом настоящего Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС (далее – ГТС) являются согласованные сторонами вопросы по оплате медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее – Программа ОМС), а также подпрограммы «Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы», утвержденной постановлением Правительства Московской области от 19.04.2011 №352/15 «О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2008 №1106/48 «Об утверждении долгосрочной целевой программы Московской области «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы» (далее - подпрограмма «Модернизация здравоохранения Московской области»).

2. Основные понятия и определения:

2.1. «Медицинская услуга» - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

2.2. «Медицинская помощь» - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

2.3. «Медицинская организация» - организация любой организационно-правовой формы, имеющая право на осуществление медицинской деятельности на основании лицензии, выданной в установленном порядке, и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

2.4. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее – НРУЗ МО) – классификатор кодов и наименований простых, сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых медицинскими организациями при оказании застрахованным лицам Российской Федерации медицинской помощи по Программе ОМС.

2.5. «Прикрепленные» граждане – застрахованные лица, включенные в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее – РСЕРЗЛ Московской области), выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи на основании сформированных именных списков.

2.6. «Объем финансовых поступлений по ОМС» – финансовые средства, полученные на основании заключенных Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организацией за оказание медицинской помощи по Программе ОМС по соответствующим тарифам.

2.7. «Объемными» называются способы оплаты медицинской помощи, при которых объем финансовых средств, полученных медицинской организацией, зависит от количества оказанных застрахованным лицам медицинских услуг и тарифов ОМС, согласованных в установленном порядке.

2.8. «Подушевыми» называются способы оплаты медицинской помощи, при которых объем финансовых средств, полученный медицинской организацией, зависит от численности и половозрастной структуры «прикрепленных» к медицинской организации граждан и размера «подушевого» тарифа ОМС.

2.9. «Фондодержание» - финансовая ответственность медицинской организации («фондодержателя») за использование полученного объема финансовых средств на обеспечение своей деятельности в рамках настоящего ГТС и оплату медицинской помощи, оказанной «прикрепленным» гражданам в других медицинских организациях при заранее определенных условиях.

«Фондодержание» применяется при «подушевых» способах оплаты медицинской помощи.

2.10. «Законченный случай лечения» - оказание медицинской помощи (медицинской услуги), ограниченное временным интервалом, при котором планируемый результат обращения пациента в медицинскую организацию достигнут.

2.11. «Стандарт медицинской помощи» – совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи застрахованному лицу при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести.

2.12. Протокол ведения больных - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к оказанию медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая.

2.13. Нормативные затраты медицинской организации – затраты, определяемые на основе нормативных и распорядительных документов федерального уровня (в том числе носящих рекомендательный характер), регламентирующих структуру медицинских организаций (подразделений), их штатную численность, использование расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, предметов медицинского назначения и медицинского инструментария, организацию питания пациентов и т.п.

2.14. Одноканальное финансирование – режим оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов, кроме расходов по увеличению стоимости основных средств, капитальному ремонту, расходов по приобретению оборудования стоимостью свыше 100 тыс. рублей. Расширенный перечень расходов определяется настоящим ГТС.

2.15. Дополнительное финансирование – годовая сумма средств, предусмотренная на дополнительное финансовое обеспечение реализации Программы ОМС на оплату полного тарифа медицинской помощи, в бюджете Московской области и в бюджете ТФОМС МО на соответствующий финансовый год.

Данные о размере средств дополнительного финансирования в разрезе медицинских организаций, которым будет осуществляться оплата медицинской помощи по расширенному перечню расходов на соответствующий финансовый год, являются приложениями к настоящему ГТС.

3. ГТС содержит положения о формировании, изменении и применении тарифов на медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями в рамках Программы ОМС.

4. Формирование, утверждение, изменение, и определение порядка применения тарифов осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее − Комиссия) в соответствии с положением, утвержденным в установленном законодательством порядке.

Тарифы содержат постоянную (базовую) часть нормативных расходов, зависящую от вида оказываемых медицинских услуг, и переменную (дополнительную) часть расходов, зависящую от технологической специфики оказания медицинских услуг конкретной медицинской организацией в пределах средств, предусмотренных на дополнительное финансовое обеспечение реализации Программы ОМС на оплату полного тарифа медицинской помощи.

Дополнительные тарифы отражают сумму дополнительного финансирования медицинских организаций в расчете на единицу объема фактически оказанных медицинских услуг.

Базовые и дополнительные тарифы выражаются в рублях. Перечни базовых и дополнительных тарифов являются соответствующими приложениями к настоящему ГТС.

5. Финансовым источником для формирования базовых тарифов являются средства ОМС, предусмотренные законом Московской области о бюджете ТФОМС МО на соответствующий финансовый год для финансирования Программы ОМС.

Финансовым источником дополнительных тарифов являются средства, предусмотренные в бюджете Московской области и в бюджете ТФОМС МО на соответствующий финансовый год на дополнительное финансовое обеспечение реализации Программы ОМС на финансирование расходов по поэтапному переходу на оплату полного тарифа медицинской помощи.

6. В зависимости от способов оплаты и объектов установления, тарифы подразделяются на «объемные» и «подушевые».

«Объемные» тарифы - тарифы, установленные на основании показателей объема медицинской помощи.

«Подушевые» тарифы - тарифы, установленные на основании подушевого норматива финансового обеспечения Программы ОМС с учетом численности и половозрастной структуры «прикрепленных» к медицинской организации лиц.

6.1. При применении тарифов, установленных на основании показателей объема медицинской помощи, объем финансовых поступлений медицинских организаций определяется произведением количества оказанных медицинских услуг на соответствующий базовый тариф.

6.2. При применении тарифов, установленных на основании подушевого норматива финансового обеспечения Программы ОМС с учетом численности и половозрастной структуры «прикрепленных» к медицинской организации лиц, объем финансовых поступлений медицинских организаций определяется произведением числа «прикрепленных» лиц к данной медицинской организации на соответствующий базовый тариф и регулирующий коэффициент.

Регулирующий коэффициент учитывает выполнение показателей, оценивающих деятельность медицинской организации (например: индикаторы деятельности и качества).

При отсутствии показателей, оценивающих деятельность медицинской организации, регулирующий коэффициент имеет значение равное «единице».

7. «Объемные» тарифы подразделяются на:

7.1. «Единые» - базовый тариф применяется всеми медицинскими организациями, реализующими Программу ОМС.

7.2. «Групповые» - базовый тариф применяется для группы медицинских организаций, финансирование которых можно поставить в зависимость от факторов (причин, условий), поддающихся классификации.

Перечень медицинских организаций, входящих в конкретную группу, утверждается Комиссией и является приложением к ГТС.

7.3. «Индивидуальные» - базовый тариф применяется для конкретной медицинской организации (подразделения) при наличии объективных различий в ресурсах медицинской организации, с учетом условий и технологической специфики оказания медицинских услуг в конкретной медицинской организации (подразделении). Перечень медицинских организаций, применяющих индивидуальные тарифы, определяется Комиссией.

8. «Объемные» тарифы имеют следующие единицы учета:

8.1. «Законченный случай лечения» в соответствии с утвержденным стандартом;

8.2. Койко-день (пациенто-день) в профильном отделении;

8.3. Врачебное посещение;

8.4. Условная единица трудоемкости (далее – УЕТ);

8.5. Простая, сложная или комплексная медицинская услуга (в соответствии с НРУЗ МО).

9. «Подушевые» тарифы формируются в соответствии с показателями, учитывающими:

9.1. Численность «прикрепленных» лиц (пол, возраст, категория, территориальная доступность медицинской помощи);

9.2. Производственные характеристики медицинской организации (структура лечебных и параклинических подразделений, интеграция с другими медицинскими организациями);

9.3. Уровень «фондодержания» (полное или частичное).

10. Формирование тарифов осуществляется в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

11. При формировании базовых тарифов учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений медицинских организаций, обеспечивающих выполнение плановых объемов медицинской помощи, предусмотренных Программой ОМС (за исключением служб и подразделений медицинских организаций, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС).

12. Базовые тарифы включают в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других медицинских организациях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

12.1. В состав расходов на заработную плату включается:

- фонд оплаты труда работников медицинских организаций, рассчитанный в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Московской области, регулирующими оплату труда, штатную численность работников медицинских организаций Московской области;

- выплаты стимулирующего характера, осуществляемые в соответствии с нормативными правовыми актами Московской области с использованием критериев оценки деятельности медицинского персонала, при условии обеспечения медицинской организацией норм расходования лекарственных препаратов, продуктов питания, установленных стандартами медицинской помощи;

- выплаты стимулирующего характера, осуществляемые в соответствии с постановлением Правительства Московской области от 17.05.2011 № 446/19 «О реализации подпрограммы «Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы» долгосрочной целевой программы Московской области «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2012 годы» (с изменениями и дополнениями);

- расходы по оплате труда должностей медицинского персонала, необходимого для оказания круглосуточной и неотложной помощи;

- расходы по оплате труда должности «заместителя главного врача по информационно-технологическому обеспечению обязательного медицинского страхования» в больницах, отнесенных к 4 и выше группе оплаты труда руководителя, а так же в самостоятельных поликлиниках, отнесенных к 5 группе оплаты труда руководителя.

Для федеральных и ведомственных медицинских организаций, выполняющих Программу ОМС, расходы на оплату труда определяются в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами соответствующих министерств и ведомств.