Этиопатогенез

Геморой

В структуре заболеваний прямой кишки геморрой (Г) занимает первое место и встречается в 14, 7-26,3% наблюдений. Г развивается на фоне врожденной недостаточности венозной системы малого таза при наличии причин, повышающих внутриутробное давление. Геморроидальные узлы образуются в результате гиперплазии кавернозных телец с большим количеством артериовенозных анастомозов. Внешне геморроидальные узлы имеют вид компактного образования от 1 до 6 мм. Сосудистые образования в них представляют кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими мышечными и соединительнотканными перегородками. Этим объясняется наличие алой крови при кровотечении. Кавернозные тельца располагаются на 3, 7 и 11 часах.

Геморрой проявляется двумя вариантами клинического течения, как острый геморрой и хронический, которые являются фазами одного и того же заболевания. Типичный симптомокомплекс складывается из повторяющегося кровотечения и выпадения геморроидальных узлов. Различают три степени тяжести острого геморроя, обусловленного тромбозом геморроидальных вен. При первой степени геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При второй степени тяжести определяется выраженный отек, распространяющийся на перианальную область. По этой причине выражен болевой синдром, который резко усиливается в положении сидя и при ходьбе. Пальцевое обследование прямой кишки резко болезненно. При третьей степени геморроидальные узлы синюшно-багрового цвета, напряжены, резко болезненны. Вся область заднепроходного отверстия занята «воспалительной опухолью». В запущенных случаях развивается некроз геморроидального узла или острый парапроктит.

В течение хронического геморроя выделяют 4 стадии:

- первая стадия – узлы спавшиеся, при натуживании во время дефекации увеличиваются; кровотечения необильные, в виде прожилок алой крови; анальный зуд; воспаления редко (2-3 раза в году); замыкательная функция ануса хорошо сохранена;

- вторая стадия – во время стула набухшие узлы легко кровоточат, признаки перенесенного тромбоза (различной плотности и величины, чаще мелкие образования в узлах). Выпавшие узлы не вправляются, требуется ручное пособие; кровотечение из узлов регулярное, иногда обильное, но анемии нет. Частые обострения, нередко ежемесячные, выражен анальный зуд, часто возникает перед кровотечением. Тонус анального сфинктера снижен, но удержание кишечного содержимого достаточное;

- третья стадия – выпадение узлов и участков слизистой оболочки при легком натуживании, физическом труде и даже в вертикальном положении. Узлы самостоятельно не вправляются, кровотечения постоянные; тяжелая анемия, длительность страдания, слабость сфинктера, снижение замыкательной функции с недостаточным удержанием газов и кишечного содержимого, которым сопутствуют угнетение эмоционально-психической сферы;

- четвертая стадия – постоянное выпадение геморроидальных узлов, поэтому отсутствуют возможность ручного вправления геморроидальных узлов.

Наиболее частыми жалобами при обращении больных за медицинской помощью является чувство инородного тела в прямой кишке, зуд, наличие крови в кале, боль, мокнутие в области ануса. Заболевание больные связывают с физической нагрузкой, злоупотреблением спиртными напитками, а также Г сопутствуют колиты (запоры). Женщины впервые обращают внимание на наличие геморроидальных узлов после родов. При осмотре анальной области часто можно видеть увеличенные, отечные геморроидальные узлы (геморроидальная розочка) со следами крови на них, либо с зоной некроза и эрозиями. Пальпаторно узлы болезненные, иногда плотные (тромбофлебит). В остром периоде (острый гемморой) как правило показано консервативное лечение: блокада из 3-х точек 0,25% раствором новокаина, дивульсия сфинктера, свечи с белладонной, анузолом. Назначается также магнитотерапия, что позволяет быстро снять отек и болевой синдром за счет улучшения микроциркуляции. В холодном периоде оперативное лечение показано при II-III стадии геморроя, при геморроидальном кровотечении и тромбофлебите геморроидальных узлов. Наиболее часто применяют операцию геморроидэктомию по Милиган-Моргану в модификации института проктологии. В послеоперационном периоде назначается безшлаковая диета, обезболивающие препараты. После первого акта дефекации также вводятся обезболивающие препараты. Прогноз благоприятен.

Анальная трещина является весьма распространенным заболеванием прямой кишки и встречается у 10-12% проктологических больных. Чаще всего анальная трещина выявляется у женщин, страдающих различными формами колитов. Нарушения опорожнения прямой кишки приводят к разрыву слизистой оболочки в момент акта дефекации. Трещины локализуются в области задней стенки в 89-91% и лишь в 5,1% на передней. Диагноз может быть поставлен при сборе анамнеза у больного. Типичными жалобами являются жгучие, мучительные боли при акте дефекации и в течение определенного времени после него, выделение капель крови с каловыми массами. При осмотре обращают на себя внимание на локализацию трещины, пектиноз ее краев, наличие сторожевого бугорка, спазм наружного анального жома. Лечение чаще начинают с консервативных мероприятий. Важным моментом является диета, в рацион должны включать капусту, свеклу, морковь, чернослив, кисломолочные продукты, отруби. Анальная трещина с пектинозом является показанием к операции. Применяют иссечение трещины или иссечение трещины с боковой сфинктеротомией, рассечение сфинктера и дивульсию ануса.

Острый парапроктит.

Острый парапроктит представляет собой свищевую форму гнойное воспаления околопрямокишечной клетчатки, встречается в 22,7% от общего числа проктологических заболеваний. По течению выделяют острый, хронический и рецидивирующий парапроктит. По клинике анатомо-топографическому признаку выделяют подслизистый, подкожный, ишио-ректальный и пельвио-ректальный парапроктиты. Подслизистый и подкожный парапроктиты чаще проявляются в виде местных реакций. Больные предъявляют жалобы на боль в промежности, тупую, ноющего или пульсирующего характера, не иррадиирующую, выявляются болезненные плотные образования около анального жома, припухлость окружающих тканей, гиперемия кожных покровов, иногда удается найти зону флюктуации. При ректальном исследовании определяются нависание стенки прямой кишки, ее болезненность и уплотнение. Важным диагностическим признаком является повышение температуры тела до 38-39⁰, что также указывает на формирование гнойной полости. При ишио- и пельвиоректальном парапроктите диагноз труден, так как гнойник формируется высоко и редко бывает достижим пальцем. В клиническом течении заболевания превалируют симптомы общей тяжелой инфекции. Повышается температура тела до 38-40⁰ с перепадами более чем в 1⁰, слабость, потливость, только через 2-3 дня появляются местные симптомы. Глубокие гнойники часто самостоятельно вскрываются в просвет прямой кишки, после чего наступает улучшение самочувствия больных.

Парапроктиты обычно лечат оперативным путем. Гнойную полость вскрывают, санируют и дренируют. Стараются определить внутренне отверстие в стенке прямой кишки, которое закрывают низведенной слизистой оболочкой, или через него проводят лигатуру и ведут больного как с чрезсфинктерным свищем. Ликвидацию внутреннего отверстия осуществляют на втором этапе после разрешения острых воспалительных явлений. Сроки повторного вмешательства составляют 2-3 недели. Больной получает антибактериальную терапию с учетом чувствительности бактериальной флоры. При ишио- и пельвиоректальном парапроктите назначают дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

Выпадение прямой кишки.

Выпадение прямой кишки является прогрессирующим заболеванием, происхождение которого полиэтиологично, одинаково часто им болеют и мужчины и женщины. Большинство авторов отмечают, что болеют в основном лица трудоспособного возраста. Существуют две теории развития выпадения прямой кишки: грыжевая и хронической идиопатической инвагинации. Чаще в основе развития заболевания лежат следующие причины: 21% – запоры, 21% – тяжелый физический труд, 15% – продолжительные поносы, 8% – травмы живота и промежности, 7% – осложненные роды, 3% – операции на промежности и органов малого таза, 2% – истощение.

Основные жалобы: выпадение прямой кишки, происходящее при акте дефекации, физической нагрузке, ходьбе. У 90% наблюдается недержание газов и кала, часто отмечается слизь в кале или прожилки крови. У 28% выявлен зуд в области промежности. Выделяют 4 стадии выпадения: I стадия – выпадение прямой кишки при дефекации, II стадия – при физической нагрузке, III стадия – при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение, недержание газов и кала, IV стадия – недержание газов, кала, которым сопутствуют трофические нарушения со стороны стенок прямой кишки. Лечение только оперативное. Подготовку начинают с ликвидации выявленных нарушений желудочно-кишечного тракта и нормализации стула. Более благоприятные результаты получены при чрезбрюшинной ректопексии по Зеренину-Кюммелю. При выраженных стадиях выпадения и недостаточности сфинктера как правило добавляют сфинктеролеваторопластику. Постельный режим в течении 8-10 дней. После выписки на срок до 6 месяцев рекомендуют регуляцию стула и ограничение физических нагрузок. На диспансерном наблюдении больной находится 1 год, а при сочетании с недостаточностью сфинктера – 2 года.