Т.С. Одарюк

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.

Лечение рака прямой кишки всё ещё остаётся чрезвычайно сложной проблемой, о чем свидетельствует постоянный рост заболеваемости и особенно увеличение местнораспространенных форм, что значительно влияет на отдаленные результаты.

На представленном слайде видно, что в предыдущем десятилетии местнораспространенная опухоль приближалась к 70% наблюдений, в то время как в последнем – уже более 80%, увеличилось также число пораженных метастазами лимфатических узлов, более чем на 10% (слайд). Однако несмотря на это в последние годы улучшились в два раза показатели непосредственных результатов и увеличилось число сфинктеро- и органосохраняющих операций.

Улучшение результатов лечения произошло по многим причинам. Во-первых, появились мощные антибактериальные препараты, значительно улучшалась подготовка больных к операции, техника оперирования, основанная на максимальном радикализме (слайд). Увеличение числа сфинктеросохраняющих операций произошло в результате использования сшивающих аппаратов, с помощью которых появилась возможность формировать анастомозы на любом уровне, вплоть до анального канала, разработка новых пластических операций, а также за счет применения адьювантной химиолучевой терапии, которая у большинства больных приводит к уменьшению массы опухоли и у некоторых из них позволяет сохранить запирательный аппарат (слайд).

В ГНЦ накоплен достаточно большой опыт комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки. За многие годы применялись различные методики предоперационного облучения:

Крупнофракционная предоперационная терапия (n=180) РОД 4 Гр., СОД 20 Гр. (слайд) (слайд)

Динамическое фракционирование (n=54) СОД 30 Гр. с радиосенсибилизацией метрогилом, ГБО. (слайд)

Пролонгированный курс в режиме мультифракционирования (n=70) СОД 45 Гр. на фоне радиомодификации 5-фторурацила. (слайд)

Несмотря на определенные успехи каждого метода предоперационной лучевой терапии таких как, уменьшение числа местных рецидивов, повышение резектабельности при местнораспространенных опухолях, возможность выполнения у некоторых больных сфинктеросохраняющих операций при раке дистального отдела прямой кишки, каждая из перечисленных методик так же имеет свои недостатки.Но самый главный из них – не удалось получить существенное улучшение пятилетней выживаемости. Поэтому в настоящее время совместно с институтом им. П.А. Герцена ведется поиск наиболее эффективного способа адьювантной химиолучевой терапии рака прямой кишки.

Особое место занимает лечение рака анального канала, так как до настоящего времени не разработаны четкие показания к комбинированному и комплексному лечению. Поэтому в ГНЦ с 1996 года проводится проспективное исследование лечения этой категории больных (n=70). (слайд) Исследования показали, результаты лечения зависят от степени инвазии структур анального канала и, что наиболее достоверным методом диагностики распространенности процесса является эндоректальное УЗИ, на основании которого и выбирается метод лечения.

Следует отметить, что химиолучевая терапия не является противопоказанием к выполнению различных видов операций, в том числе и пластических.

Больным после комбинированного, комплексного и хирургического лечения с местнораспространенными опухолями и с поражением лимфатических узлов проводилась химиотерапия. (слайд)

Прежде чем представить различные виды хирургического лечения рака прямой прямой кишки следует остановиться на некоторых особенностях лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли, ее инвазии, а также на принципах современной техники оперирования. (слайд)

Еще в начале прошлого столетия Miles выделил три направления лимфогенного метастазирования: восходящий, латеральный, нисходящий. В первую очередь, и чаще всего, поражаются лимфатические узлы параректальной клетчатки в пределах собственной фасции прямой кишки. Поэтому уже тогда была высказана необходимость футлярного удаления органа, что было подтверждено научными исследованиями Heald и в 1993 году обозначено как мезоректумэктомия.

Дальнейшие исследования показали, что при локализации рака верхнеампулярного отдела чаще всего поражаются лимфатические узлы по восходящему пути: вдоль верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии, аорты, реже по ходу подвздошных сосудов. (слайд)

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе оба пути метастазирования – восходящий и латеральный, встречаются почти одинаково часто. (слайд)

При раке нижнеампулярного отдела и анального канала метастазирование возможно по всем направлениям. Однако главным является латеральный путь. (слайд)

Для определения радикально выполненной операции очень важным является число удаленных лимфатических узлов, частота поражения метастазами в зависимости от удаления основного очага, что и определяет в дальнейшем тактику лечения. (слайд)

Узлы менее 5 мм. в диаметре трудно определить визуально и отличить их от жировой клетчатки. Поэтому в ГНЦ был разработан и используется метод химического клиринга удаленного препарата, при котором видны мельчайшие лимфатические узлы (менее 5 мм.). В результате удается обнаружить в среднем до 40 узлов (20 – 80), провести гистологическое и гистохимическое исследование и более точно определить распространение опухоли.

В настоящее время выделяется несколько вариантов лимфодиссекции в зависимости от уровня удаления лимфатических узлов (Takahashi).

Ограниченная – соответствует резекции мезоректум при верхне-ампулярном раке и тотальной мезоректумэктомии при поражении дистальных отделов, в данной ситуации удаляются зоны регионарного метастазирования первого порядка. (слайд)

Стандартная лимфаденэктомия – включает в себя резекцию мезоректум или мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии и удаление лимфатических узлов первого и второго порядка (по ходу аорты, полой вены, подвздошных сосудов). (слайд)

При расширенной лимфодиссекции удаляются лимфоузлы всех трех направлений.

Показания к лимфаденэктомии.

При опухоли, не выходящей за пределы кишечной стенки или не глубоко врастающей в клетчатку (Т2-3) можно ограничиться резекцией или мезоректумэктомией, в зависимости от локализации. (слайд)

Если же опухоль выходит глубоко за пределы кишечной стенки, целесообразно выполнять стандартную лимфаденэктомию при средне- и верхнеампулярном отделе прямой кишки (слайд), а при нижнеампулярном – расширенную лимфаденэктомию. (фильм)

В настоящее время выполняется два типа операций на прямой кишке: с удалением запирательного аппарата и с его сохранением.

При раке верхне- и среднеампулярного отдела выполняются, как правило, сфинктеросохраняющие операции (передняя резекция и операция низведения), при нижнеампулярном – экстирпация прямой кишки. Хорошо известно, что судьба пациентов, имеющих колостому на передней брюшной стенке, складывается очень не просто. Поэтому целые поколения хирургов проводили поиск оптимальных операций, направленных на улучшение качества жизни пациентов.

В ГНЦ также на протяжении десятилетий осуществлялись научные исследования и разработки пластических операций, направленных на восстановление естественной континенции у группы больных с постоянной колостомой.

Принцип «цилиндрического» распространения опухоли на окружающие ткани (леватор, исшиоректальную клетчатку, перианальную кожу), высказанный Майлсом был подвергнут сомнению в ходе проведенных на современном уровне морфологических и гистохимических исследований. И оказалось, что дистальный внутристеночный рост аденокарциномы прямой кишки более 2 см. – достаточно редкое явление и встречается лишь в 6,5% наблюдений, в каудальном направлении – еще реже, только 2%. (слайд)

Учитывая эти данные, при локализации опухоли, не выходящей за пределы собственной фасции прямой кишки, выше на 2 см. и более от зубчатой линии, сфинктеросохраняющая операция является онкологически обоснованной. При расположении опухоли ниже 2 см., операцией выбора остается экстирпация.

С целью решения вопроса, всегда ли оправдано удаление запирательного аппарата прямой кишки, или все же есть возможность сохранить некоторые его элементы? В ГНЦ было проведено клиникоморфологическое исследование 71 макропрепаратов, удаленных после экстирпации органа по поводу аденокарциномы не выходящей за пределы мезоректум (Т2-3). Нижний полюс у 63% больных располагался на уровне зубчатой линии и выше, до 1 см., у остальных 37% - выше 1 см. Исследования показали, что при локализации нижнего полюса опухоли на уровне зубчатой линии в 14,3% наблюдений зарегестрировано поражение внутреннего сфинктера, в 1,6% был вовлечен в опухолевый процесс леватор. Но ни в одном препарате, где опухоль находилась выше 1 см. от аноректальной линии, не было выявлено поражения опухолью перечисленных структур. (слайд)

Следовательно, при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, находящегося на расстоянии 1 см. над зубчатой линией – возможно осуществить удаление прямой кишки с опухолью в пределах адекватной дистальной и циркулярной границ резекции и сохранить наружный сфинктер и леватор.

Для решения проблемы, связанной с утратой ампулы прямой кишки и внутреннего сфинктера в клинике разработана конструкция утраченных анатомических структур. Это создание неоректум, путем формирования С-образного кишечного резервуара и неосфинктера из гладкомышечного слоя дистального отдела низведенной кишки. (слайд)

В настоящее время у хирургов имеется достаточно большой выбор операций при нижнеампулярном раке прямой кишки, в зависимости от степени распространения опухоли и ее локализации по отношению к зубчатой линии. Можно выполнить одну из 11 имеющихся операций, из низ 3 стандартные и 8 нестандартных.

Стандартные операции:

- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием стомы на передней брюшной стенке.

- эвисцерация таза с формированием на передней брюшной стенке коло- и уростомы.

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением.

Нестандартные операции:

- трансанальное микрохирургическое удаление опухоли.

- секторальная резекция прямой кишки и анального жома.

- Трансанальная резекция прямой кишки с мезоректум и формированием ректоанального анастомоза.

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом.

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной кишки и формирование толстокишечного резервуара с наложением колоанального анастомоза.

- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием концевой серозно-мышечной манжетки.

- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием толстокишечного резервуара и концевой серозно-мышечной манжетки.

- Эвисцерация таза с формированием тонкокишечного мочевого резервуара с илеоуретероанастомозом, низведением ободочной кишки в рану промежности и созданием концевой гладкомышечной манжетки.

Следует подчеркнуть, что каждая из перечисленных операций имеет свои строгие показания. При правильном и дифференцированном подходе к выбору хирургического лечения возможно избавить от наложения колостомы на передней брюшной стенке около 30% больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. (слайд)

Особое место занимают больные с начальными формами рака. Есть всегда большой соблазн выполнить экономную резекцию, но это не простая и не всегда выполнимая задача, и требует чрезвычайной ответственности, осторожности и определенного опыта в выборе больных для органосохраняющей операции, а также необходимые условия оперирования.

Одной из таких операций является трансанальное микрохирургическое иссечение опухоли, которая выполняется еще ограниченно, но имеет перспективу. (фильм)

Учитывая увеличение числа больных с местнораспространенной опухолью невозможно не остановиться на операциях выполняемых в расширенном объеме. Они составили 24,2% от общего числа радикально оперированных больных. (слайд) Наибольшее число составили комбинированные операции, когда прямая кишка с опухолью удалялась одним блоком с влагалищем, маткой, мочевым пузырем или одновременно проводилась операция по поводу метастазов печени.

Среди больных, которым выполнялись комбинированные операции, наиболее трудно складывалась судьба с вовлечением в опухоль задней стенки мочевого пузыря.

Стандартом хирургического лечения таких больных является тотальная эвисцерация таза, при которой неизбежно формирование коло- и уростом на передней брюшной стенке. (слайд)

Решение вопроса о выполнении столь травматичной и сложной операции является серьезным испытанием квалификации и опыта хирурга. Но даже, если хирург готов выполнить эвисцерацию таза, то для больного существование с двумя, а то и с тремя стомами нередко становится причиной отказа от операции. Вот почему хирурги вынуждены были задуматься о создании способов восстановления естественного пассажа мочевыделительной системы и желудочнокишечного тракта. С начала 90-х годов стали появляться сообщения о выполнении реконструктивно-пластических операций при эвисцерации таза (А.Д. Годадзе и соавт. 1994г., Т.С. Одарюк и соавт. 1995г., А.М. Кохен и соавт. 1995г.). В нашем центре первая пластическая операция, после тотальной эвисцерации таза, была выполнена в 1993г., больной прожил 4,5 года.

Проведенные клинико-морфологические исследования показали, что у достаточно большого числа больных в опухолевый процесс не вовлекаются сфинктер мочевого пузыря и прямой кишки. В данной ситуации есть все основания сохранить их и осуществить пластическую операцию. В результате появились понятия: тотальная эвисцерация – когда удаляются все органы таза, инфралеваторная эвисцерация таза, при которой сохраняется сфинктер мочевого пузыря, но удаляется запирательный аппарат толстой кишки, и супралеваторная эвисцерация таза, когда сохраняется сфинктер мочевого пузыря и прямой кишки. (слайд)

Мочевой резервуар может формироваться из петли тонкой кишки или, если сохраняется участок передней стенки мочевого пузыря, то дополняется цистопластика детубуляризированным сегментом тонкой кишки и формированием концевой гладкомышечной манжетки низведенной ободочной кишки в рану промежности. (фильм)

Таким образом, лечение рака прямой кишки в дальнейшем будет развиваться по пути совершенствования диагностических процедур, предоперационной химиолучевой терапии, хирургической техники, циторедуктивных вмешательств, пластических операций, разработки метода профилактики рецидива рака прямой кишки с помощью ультразвуковой контактной кавитации и средовой с химиопрепаратом, разработка метода лечения метастазов печени с использованием новых технологий (электролиза), выбор наиболее оптимальной и эффективной схемы послеоперационной полихимиотерапии.