З А П Р О С

Я, (указать ФИО), обслуживаюсь (обслуживался) в вашем медицинском учреждении с (укажите дату).

В соответствии с Положением о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения (утв. Приказом Минздрава Российской Федерации, Министерства образования Российской Федерации от 30.06.92 N 186/272) в отношении меня в период 14, 15 и 16 лет должны проводиться профилактические осмотры.

На основании ст. 24 п. 2 Конституции РФ, ст.ст. 22, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 16 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 2 мая 2012 года № 441н

ПРОШУ:

1. сообщить проводились ли в отношении меня в полном объеме указанные профилактические осмотры;

2. наблюдался ли я у какого-либо врача-специалиста (врачей-специалистов). Если да, то, с каким (какими) заболеванием (-ниями);

3. в 3-дневный срок выдать на руки мне заключение о результатах плановых профилактических осмотров за период (укажите тот период, который вас интересует) с подробной оценкой состояния моего здоровья;

4. выдать полную заверенную выписку из амбулаторной карты.

Напоминаю, что, в соответствии со ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Приложение на___листах:

Дата Подпись (пациента или законного представителя – родителя).

Заявление об ознакомлении с учетной карточкой (образец № 2)

1. Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга (Ленинградской области)

по _____________ (указать) району

2. Военному комиссару Санкт-Петербурга

190000, Санкт-Петербург, Английский пр.,8/10

Или

(Военному комиссару Ленинградской области

191180, г. Санкт- Петербург, наб. р. Фонтанки, 90)

От ________(указать ФИО матери/отца

несовершеннолетнего гражданина)