Заявление о переводе диспансерного учета из детской во взрослую поликлинику и продолжении наблюдения (образец № 25)

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

2.Главному врачу ГП №__ Санкт-Петербурга

(адрес «взрослой» поликлиники)

Копии:

3. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

4. Отдел по здравоохранению ________________ района

(почтовый адрес)

5. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состоял на диспансерном учете в детской поликлинике у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

Передача детей, достигших 18-летнего возраста из детских амбулаторно-поликлинических учреждений в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети, осуществляется в соответствии с требованиями Инструкции, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 1999 г. N 154.

В соответствии с п. 6 вышеуказанной Инструкции, в связи с тем, что я состоял на диспансерном учете в детской поликлинике

ПРОШУ:

ГЛАВНОГО ВРАЧА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ №:

1. подготовить все необходимые документы для перевода (переводной эпикриз, лист уточненного диагноза и пр.);

2. выдать на руки мне или моему законному представителю надлежащим образом заверенные копии переводных документов;

ГЛАВНОГО ВРАЧА ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ №:

3. организовать дальнейшее диспансерное наблюдение по имеющемуся у меня заболеванию соответствующим врачом-специалистом;

4. оформить и выдать на руки мне или моему законному представителю заверенную надлежащим образом копию контрольной карты диспансерного наблюдения (Ф-30);

5. при необходимости провести обследование (амбулаторное или стационарное) по имеющемуся заболеванию согласно Стандартам в медицинском учреждении взрослой сети и выдать выписку из амбулаторной карты;

6. дать письменный ответ по существу обращения в установленный законом срок.

ДАТА ПОДПИСЬ