2015-06-28
350
Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.
Согласно выписке из амбулаторной карты я наблюдаюсь в СПб ГУЗ ГП №___ с диагнозом: (укажите диагноз), и в данный момент в соответствии со Стандартами диагностики нуждаюсь в проведении обследования (укажите амбулаторного или стационарного и какой именно диагностики).
Согласно Инструкции в поликлинику направлены два бланка акта исследования состояния здоровья для проведения обследования и заполнения.
На основании ст.ст. 21, 37, 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на выбор медицинского учреждения для проведения обследования в рамках утвержденных приказами Минздравсоцразвития объемов и стандартов диагностики.
Учитывая вышеизложенное,
ПРОШУ:
1. направить меня для проведения (укажите, какой именно диагностики, например, МРТ, или лечения) в медицинское учреждение (укажите, какое именно);
|
|
|
2. направление выдать на руки мне или моему законному представителю (родителю);
3. Ответить на данное заявление по существу.
ПРИЛОЖЕНИЯ на? листах:
ü Копия выписки из амбулаторной карты от _______на 2-х листах;
ü Копия медицинского заключения от №.
Дата: Подпись:
Запрос в призывную комиссию (или призывную комиссию субъекта Федерации) о расшифровке статьи Расписания болезней (образец № 23)
Председателю призывной комиссии МО
(укажите номер или название МО
и ли
Призывной комиссии субъекта Федерации
(в СПб: 191060 Смольный,
В ЛО: СПб, Суворовский пр., 67)
Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан,
члену призывной комиссии МО
(укажите номер или название МО)
Или
Начальнику военно-врачебной комиссиивоенного комиссариата субъекта Федерации
(в СПб: 193013 Загородный пр.,54,
В ЛО: СПб, наб. р. Фонтанки, 90)
Врачу-специалисту ФИО
(адрес призывного пункта)
Или
Врачу-члену призывной комиссии субъекта Федерации ФИО
(в СПб: 193013 Загородный пр.,54,
В ЛО: СПб, наб. р. Фонтанки, 90)
От ФИО гражданина и адрес для ответа
