Военно-патриотический клуб « »

(указать название городского округа, муниципального района)

_____________________________________________________________________________

(наименование направляющей организации, адрес полностью с почтовым индексом, тел/факс)

Ф.И.О. директора (руководителя) организации __________________________________________

Организация действует на основании __________________________________________________

(устав, положение и т.п.)

Направляет для участия в областных учебно-тренировочных сборах для военно-патриотических клубов Самарской области следующих курсантов:

№ п/п	Фамилия, имя (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и № паспорта	Домашний адрес	Школа, класс (ССУЗ/ ВУЗ. Курс, группа)	Допуск врача	Не возражаю против обработки и использования своих личных данных при проведении Сборов (роспись участника)

Контактная информация должностного лица, которое будет осуществлять координацию работы от имени ВПО:

Ф.И.О._____________________________________________________________________

Должность:_________________________________________________________________

Контактные телефоны (рабочий с указанием кода, сотовый):_______________________

Адрес электронной почты: ________________________

Страница «ВКонтакте»:___________________________

Не возражаю против обработки и использования своих личных данных при проведении Сборов:

_________________________________________________________ (роспись/расшифровка)

Дата подачи заявки

«____»_____________2015 г.

Руководитель учреждения

(организации) _________________ _________________

М.П. Подпись расшифровка подписи

Приложение 2

Угловой штамп или типовой бланк

СПРАВКА

Настоящей справкой удостоверяется, что со всеми ниже перечисленными слушателями ВПК ____________________________________________________,

(название ВПК)

направленными для участия в областных учебно-тренировочных сборов для военно-патриотических клубов Самарской области проведен инструктаж по следующим темам:

1. Общие правила поведения во время проведения Сборов, в том числе требования Закона о запрете курения в общественных местах.

2. Правила противопожарной безопасности.

3. Меры безопасности во время движения в транспорте и пешком.

4. Меры безопасности во время прохождения учебной программы Сборов.

5. Меры предосторожности при нахождении длительное время в холодное время года на свежем воздухе (требования к одежде, действия в случае появления признаков переохлаждения и т.п.).

№	Фамилия, имя, отчество	Личная подпись слушателя, с которым проведен инструктаж

Инструктаж проведен _____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность)

Подпись лица, проводившего инструктаж _________________________________

Руководитель ___________________________________________________________

(ф.и.о. полностью)

Заместитель руководителя (тренер) _________________________________________________

(ф.и.о. полностью)

Приказом № ______ от «___» ________ 2015 г. _______________________________________

(ф.и.о.)

назначены ответственными и во время следования к месту проведения Сборов и обратно за жизнь, здоровье и безопасность вышеперечисленных слушателей.

Печать.

Подпись директора, учреждения (организации, клуба) ______________________

Приложение 3