Психотерапевтические подходы и терапевтический альянс, стационарные службы и ежедневная поддержка во внебольничных условиях

Психотерапевтический подход - это неспецифический метод лечебного воздействия на психику больного. Когда мы говорим «неспецифический метод», мы имеем в виду, что лечебное воздействие осуществляется не при помощи какой-то определенной, специфической методики, а всеми возможными приемами, которыми располагает медицинский работник для того, чтобы достичь определенных психотерапевтических целей.

- Уменьшение эмоциональной напряженности

Уменьшение выраженности подобных переживаний и является одной из главных целей психотерапевтического подхода. Каким образом достигается эта цель? Конечно, одним из важнейших путей является эффективная квалифицированная лечебная помощь в отношении основного заболевания. Облегчение, которое испытывает больной от такой помощи, имеет не только физический, но и психотерапевтический смысл, вселяя в него уверенность в благоприятном исходе лечения. Однако эффект лечебных мероприятий может наступить не сразу, а ухудшение состояния может наблюдаться и при самом энергичном и квалифицированном лечении. Именно поэтому психотерапевтические воздействия оказываются необходимыми.

Ничто так сильно не ранит больного, как невнимательное, а тем более пренебрежительное, отношение к его жалобам. «Это разве болезнь?! Это пустяк!» - может невзначай бросить медсестра, на попечении которой находятся и более тяжелые больные. Но для данного больного такие слова - не успокоение, а толчок для усиления эмоциональной напряженности и беспокойства: ведь он на себе чувствует, что это не пустяк, что из-за этого «пустяка» ему пришлось лечь в больницу или утратить трудоспособность, что ему предстоит перенести ряд сложных или болезненных процедур и т. д. Поэтому ему нужна более спокойная беседа (разговор), которая убедит его в отсутствии серьезных опасностей, несмотря на то, что он ожидает худшего. Тревожного больного следует отвлечь от беспокоящих его переживаний, переключив его внимание на другие предметы. Но для того, чтобы переключить внимание, необходимо знать интересы больного, значимые для него представления.

Нередко больные, движимые своими тревожными опасениями, настойчиво просят показать им историю болезни или какую-либо другую медицинскую документацию. Любые такие попытки должны твердо отклоняться, и ни при каких условиях медицинская документация, специально не предназначенная для больного, не должна попадать ему в руки.

- повышение активности больного.

При этом имеются в виду стимуляция его интересов, вовлечение в те виды деятельности, которые допустимы по его состоянию. Не менее важным является и стимуляция психической активности, и медицинская сестра должна стать таким организатором времяпрепровождения больных, чтобы они как можно больше участвовали в коллективных собеседованиях, в кружковой работе, в жизни и работе отделения. Не исключается, конечно, просмотр телепередач, но он должен быть ограничен во времени, чтобы больные смогли принять участие в различных видах деятельности.

- Мобилизация внутренних ресурсов больного на борьбу с заболеванием чрезвычайно важна для повышения эффективности лечения.

В беседах с больными настойчиво должна проводиться идея о том, что процесс выздоровления может быть замедлен или ускорен их собственным отношением к болезни и лечению. Они должны понимать, что возникновение и течение любого заболевания являются не просто следствием воздействия на организм каких-то вредностей, а продуктом взаимодействия вредных болезнетворных факторов с организмом. И если многие компенсаторные механизмы включаются и действуют помимо сознания, то очень большое влияние на течение заболевания оказывает наше сознание. Сюда относятся: понимание движущих сил, вызвавших заболевание и способствующих выздоровлению; сознательное выполнение врачебных назначений, включая вопросы режима и особенностей поведения; выработка правильного, адекватного отношения к заболеванию и его возможным последствиям.

Терапевтический альянс - это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуаций.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитически с теми инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между сознательным Я пациента и анализирующим Я аналитика. Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных аналитических сеансах. Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем анализа сопротивлений, используя свое сочувствующее, эмпатическое, откровенное и некарающее отношение.

Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, должен быть развит реальный рабочий альянс пациента и аналитика, так как основная часть отраженного, неприемлемого сырого материала сопровождается реакциями невротического переноса, а в основном - неврозом переноса.

40. Создание групп самопомощи и взаимопомощи. Вовлечение граждан в процесс психосоциальной реабилитации.

Группа САМОПОМОЩИ или ВЗАИМОПОМОЩИ состоит из людей, которых объединяют общие проблемы или жизненные ситуации.

Люди, как правило, создают или вступают в такие группы с целью:

• поддержать друг друга

• поделиться опытом

• поделиться информацией

• поделиться способами справляться с трудностями

Группы существуют для своих членов и управляются ими.

Этап 1: Становление

Это начальная стадия, когда люди:

• знакомятся друг с другом

• определяют свои цели

• формулируют основные принципы своей работы

• начинают доверять друг другу

Этап 2: Смятение

Это конфликтная стадия, на которой группа вырабатывает модели взаимоотношений и направление деятельности. Это трудная фаза; в случае неудачи, группа может распасться.

Этап 3: Сплочение

На этом этапе группа становится более сплоченной. Это характеризуется:

• одобрением людей и ролей

• групповой гармонией

• следованием групповым целям и принципам

Этап 4: Собственно работа

На этой, зрелой, стадии своего существования группа, как правило, хорошо работает. Это проявляется в:

• эффективном решении проблем

• подвижности ролей

• благополучном разрешении конфликтов

Этап 5: Роспуск

Когда группа завершает свою работу, важно дать возможность ее членам признать необходимость ее роспуска. Людям должна быть предоставлена возможность:

• выразить свое отношение к роспуску группы

• оценить успехи и неудачи

• получить обратную связь по поводу значения группы для других людей

• обсудить возможность возобновления работы группы в будущем

• отметить завершение работы и попрощаться

Психосоциальная реабилитация – это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе.

В соответствии с современными подходами к проблеме лечения хронических психических заболеваний именно реабилитация должна стать тем звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. В отличие от узконаправленной (только лекарственной или только социальной) помощи, комплексный подход имеет ряд преимуществ, так как затрагивает сразу все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения. Это крайне важно, так как позволяет задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за свое поведение (2). Практически психосоциальная реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех, пор пока не будет восстановлен его социальный и профессиональный статус (15). Подобный подход оправдывает себя в различных странах и является экономически более выгодным по сравнению с чисто медицинской моделью оказания психиатрической помощи.