Анализ нарушений, выявленных комиссией

27 августа 1992г. экипаж ВС, потерпевшего катастрофу в составе командира воздушного судна, второго пилота, штурмана и бортмеханика был назначен в резерв. В 4час. 45мин. экипаж в полном составе прошел медосмотр и по состоянию здоровья был допущен к полетам.

Экипаж резервировал три рейса: Иваново-Сочи (вылет в 6 часов 15минут), Иваново-Мурманск (вылет в 12часов 35 минут) и Иваново-Минеральные Воды (вылет в 13 часов 35 минут).

К вылету в Сочи готовился экипаж заместителя командира авиаэскадрильи, однако бортмеханик его экипажа из-за болезни к вылету не прибыл, поэтому он был заменен бортмехаником резервного экипажа, что не противоречило требованиям "Руководства по организации летной работы ГА".

В 6 час. 10мин. экипаж командира эскадрильи произвел взлет, а резервный экипаж убыл на отдых. При этом КВС и второй пилот уехали отдыхать домой, что противоречило "Положению о нормах труда и отдыха...".

Экипаж рейса на Минеральные Воды из-за позднего прибытия из рейса накануне и недостаточного предполетного отдыха по распоряжению командира эскадрильи был заменен резервным экипажем. В связи с тем, что самостоятельный налет бортмеханика резервного экипажа на самолете Ту-134 составлял всего 193 часа, в состав экипажа был включен бортмеханик-инструктор. В 12час.13мин. экипаж в новом составе прошел предполетный медицинский контроль и был допущен к полету.

Предполетная подготовка в аэропорту Иваново была проведена в полном объеме под контролем командира эскадрильи и дежурного штурмана. Принятое решение на вылет было обосновано и зафиксировано в журнале диспетчерских разрешений.

Анализ летных дел всех членов экипажа, изучение порядка ввода их в строй на самолете Ту-134, поддержания профессиональной подготовки во всех ее видах позволяют утверждать, что подготовка экипажа проводилась в соответствии с требованиями нормативных документов. Следует отметить, что проверка самолетовождения у штурмана была проведена с опозданием на 17 дней, что не соответствовало требованиям НПП ГА-85 и НШС ГА-86 и не была зафиксирована в летной книжке. Отмеченный недостаток не оказал влияния на исход полета.

В 13час.35мин. самолет Ту-134А № 65058 произвел взлет из аэропорта Иваново. Полет до Донецка, Минеральных Вод и обратно в Донецк проходил без отклонений. Предполетная подготовка в аэропорту Донецк была проведена под руководством КВС в полном объеме под контролем дежурного штурмана. Решение на вылет в Иваново было принято обосновано.

В аэропорту Иваново в этот период диспетчерская смена прошла медицинское освидетельствование и инструктаж перед заступлением на дежурство. Замечаний по состоянию здоровья и прохождению медосвидетельствования не было. На инструктаже присутствовали диспетчеры АДП, СДП, ДПП, ДПСП, инженер-синоптик, дежурный электрик и техник аэродромной службы. Необходимо отметить, что качество магнитофонной записи инструктажа не позволило сделать выписку для анализа его полноты.

Диспетчерский состав дежурной смены и руководитель полетов имели действующие свидетельства. На диспетчерском пункте подхода работал стажер под руководством руководителя полетов. Стажер имел допуск к самостоятельной работе с диспетчерского пункта СДП. В целом профессиональная подготовка руководителя полетов и диспетчеров соответствовала требованиям Положения о профессиональной подготовке специалистов службы движения ГА, утвержденного МГА.

В 21час.03мин. экипаж Ту-134А № 65058 произвел взлет из аэропорта Донецк. Взлетная масса и центровка не выходили за установленные пределы. Взлет, набор высоты, полет на эшелонах 11100м и 10100м были выполнены без отклонений.

На участке маршрута Люберцы-Черусти перед началом снижения экипаж приступил к предпосадочной подготовке. Подготовка была проведена в полном объеме, при этом в качестве основного был выбран директорный режим захода по курсо-глиссадной системе. Пилотирование в процессе захода на посадку и посадки должен был осуществлять командир воздушного судна. Штурман проинформировал экипаж о рубеже начала снижения и расчетной вертикальной скорости 15м/сек.

В 22час.27мин. с разрешения диспетчера МРЦ, при нахождении воздушного судна на удалении 40 километров до поворотного пункта Глора, экипаж приступил к снижению с эшелона 10100м, для чего выключил автопилот по продольному каналу и уменьшил режим работы двигателей.

Снижение воздушного судна до высоты 6000м осуществлялось с курсом 60 градусов, со средней вертикальной скоростью 12м/сек. Максимальная приборная скорость при этом составляла 600км/час, что является максимально допустимой для данного типа самолета.

На удалении 16 километров от поворотного пункта экипажем был начат разворот на контрольный пункт Добрынское, при этом минимальное расстояние от пункта Глора составило около 11 километров. Дальнейшее снижение осуществлялось с курсом 350- 360 градусов.

Эшелон 6000м был занят на удалении около 100 километров от Иваново. Диспетчер московского районного центра (МРЦ) сектора "Горький-5" с целью обеспечения безопасных интервалов эшелонирования задержал самолет на эшелоне 6000м в течение двух минут до расхождения с самолетом Ан-26, находящимся на эшелоне 5700м в районе Добрынское. Нахождение самолета Ту-134А № 65058 на эшелоне 6000м в течение двух минут позволило экипажу снизить приборную скорость до 440км/час. Контрольный пункт Добрынское был пройден без отклонений на высоте 6000м. В 22час.32мин. экипажем была включена противообледенительная система двигателей.

На удалении около 75 километров от Иваново, на высоте 6000м, экипаж перешел на связь с диспетчером подхода, сообщив свое удаление, высоту полета и запасной аэродром. Диспетчер подхода проинформировал экипаж о рабочем курсе посадки (292 градуса), работе ведомственной авиации в районе Синей Осоки и дал разрешение на снижение до 1800м к Лежнево.

В соответствии с Инструкцией по производству полетов в районе аэродрома Иваново вход в район аэродрома из коридора № 3 при МК-292 градуса предусмотрен на высотах менее 5400м. В практической работе диспетчеров УВД Иваново и МРЦ при МК-292 градуса согласовывают выход воздушного судна на этот рубеж на высотах 4500-5100м. При входе в район аэродрома на высоте более 4500м самолет в соответствии с ИПП должен следовать на Лежнево, а затем к 4-му развороту. При входе в зону на высотах менее 4500м ИПП допускается, по согласованию с диспетчером, выход непосредственно 4-му развороту.

Высота выхода на поворотный пункт Лежнево установлена равной 1500м, но так как на высоте от 0 до 1500м в этом районе работала ведомственная авиация, диспетчер подхода разрешил снижение только до 1800м. Экипаж подтвердил принятую информацию и запросил включение системы РСБН.

Инструкцией по производству полетов в районе аэродрома Иваново установлено, что средства района аэродрома (ДПРМ, ОРЛ-А, РСБН) включаются за 30 минут до расчетного времени посадки (прилета) воздушного судна. Из протокола опроса диспетчера ДПП следует, что он забыл включить РСБН за 30 минут до расчетного времени посадки самолета (руководитель полетов не исправил ошибку стажера) и дал указание технику базы ЭРТОС на включение этой системы только после просьбы экипажа, что подтверждается выпиской переговоров по громкоговорящей связи.

По техническим условиям время выхода наземного комплекса системы РСБН на рабочий режим находится в пределах 10 минут. В процессе работы комиссии был проведен эксперимент по определению фактического времени включения указанной аппаратуры, в результате которого было выявлено, что с момента включения до начала устойчивой работы РСБН фактически проходит 3мин.48сек. Таким образом экипаж мог получать информацию РСБН начиная с удаления 20-25км.

В ходе опроса диспетчера-стажера ДПП было выяснено, что он получил указание от руководителя полетов о выдаче экипажу воздушного судна удаления через10 километров до того как РСБН выйдет на рабочий режим, что им было выполнено.

Снижение самолета до высоты 1800м осуществлялось со средней вертикальной скоростью 15м/сек. В процессе снижения приборная скорость опять возросла, но не превышала максимально-допустимую.

Анализ траектории движения воздушного судна, полученной по данным самописца МСРП-64 и видеоинформации АС УВД "Теркас" показал, что после пролета рубежа приема-передачи "Сузан" самолет Ту-134В № 65058 следовал с постепенным уклонением вправо от установленного коридора (шириной 4км) и на удалении 57км от Иваново вышел за пределы трассы. Штурман экипажа определил наличие уклонения и проинформировал командира воздушного судна о необходимости доворота влево для выхода на Лежнево, однако самолет продолжал двигаться, уклоняясь вправо. Это обстоятельство свидевельствует о том, что командир воздушного судна сознательно допустил отклонение от схемы полета с целью спрямления маршрута, стремясь вывести самолет сразу к точке 4-го разворота. Эти действия противоречили требованиям Инструкции по производству полетов. В 22час.38мин. самолет имел боковое уклонение от границы коридора 1 километр, в 22час.39мин. - 2,5 километра.

При управлении воздушным движением диспетчер-стажер ДПП не выполнил требования НПП ГА-85 в части контроля за выдерживанием экипажем заданной траектории полета воздушного судна и технологии работы диспетчера подхода аэропорта Иваново, утвержденной командиром Ивановского ОАО в части передачи экипажу информации о месте ВС при полете в районе аэродрома. Проведенные в ходе расследования расчеты показали, что разрешающая способность диспетчерского локатора позволяла определить наличие уклонения от трассы. Руководитель полетов, находившийся в зале УВД, не исправил ошибок стажера.

В 22час.39мин.20сек., находясь на удалении 28 километров, экипаж доложил диспетчеру о занятии эшелона 1800м. Фактически в этот момент высота составляла около 2000м. Диспетчер подтвердил удаление и дал указание выдерживать высоту 1800м до команды. Экипаж вывел самолет из снижения на заданной высоте и в течение примерно 25сек. выполнял горизонтальный полет, в процессе которого приборная скорость уменьшилась с 580 до 525 км/час. В 22час.39мин.40сек. диспетчер проинформировал экипаж об удалении 25 километров, дал разрешение на снижение до высоты 1500м и перевел экипаж на работу с диспетчером посадки. В период передачи УВД между диспетчером ДПП и ДПСП самолет находился правее обреза трассы, проходящей через Лежнево на 2,5 километра.

После перехода на работу с диспетчером ДПСП связь начал вести второй пилот, что соответствовало распределению функций между членами экипажа, которое было принято на предпосадочной подготовке. Выйдя на связь с диспетчером, экипаж доложил о снижении до 1500м и запросил заход по курсо-глиссадной системе в директорном режиме, получил от диспетчера разрешение на снижение до 500м к 4-му развороту.

Экипаж приступил к снижению с одновременным правым доворотом на курс около 20 градусов. К этому моменту самолет находился на траверзе Лежнево с боковым уклонением 9км от оси трассы (5км от ее границы). В 22час.40мин. воздушное судно достигло высоты эшелона перехода (1200 метров) и было выведено в горизонтальный полет. В это время самолет находился примерно в 3-х километрах от схемы аэродрома в районе 3-го разворота.

В этот момент высота составляла 1200м (вместо 500м предусмотренной ИПП), скорость 450 км/час (вместо 400 км/час, предусмотренных РЛЭ и ИПП), механизация крыла, шасси не выпущены, стабилизатор - в полетном положении.

На эшелоне перехода полет осуществлялся с курсом 22 градуса, параллельно траектории движения на участке между 3-м и 4-м разворотами, однако на 2,5 километра ближе к ВПП, чем предусмотрено стандартной схемой. На этом участке экипаж установил давление аэродрома, сверил показания высотомеров и выполнил контрольную карту, на что было затрачено около 30сек. Все это время самолет двигался без снижения в район 4-го разворота с постепенным гашением скорости до 390км/час.

В ходе расследования было установлено, что на высотомере штурмана давление аэродрома не было выставлено и соответствовало 760 мм рт.ст. Таким образом, штурман не выполнил требования РЛЭ самолета Ту-134А, НПП ГА-85, а также технологии работы экипажа. На удалении 2600м от линии посадочного курса самолет находился на высоте 1200м (1020м по давлению аэродрома) и скорости 410 км/час при убранной механизации крыла и шасси.

На скорости 410 км/час был произведен выпуск шасси, одновременно с этим экипаж приступил к выполнению четвертого разворота со снижением с вертикальной скоростью около 10 м/сек. Выпуск шасси в районе 4-го разворота является нарушением РЛЭ самолета Ту-134. В это время диспетчер ДПСП передал на борт погоду на аэродроме, полученную при контрольном замере: "Видимость 1200м, огни 1600м, дымка, морось, 8 октантов на 110м". Экипаж подтвердил принятие информации, погода соответствовала минимуму командира воздушного судна.

Разворот выполнялся с креном до 20 градусов, на скорости около 390 км/час. При входе в разворот радиальное удаление от торца ИВПП составляло 12,5 километра, до пересечения линии посадочного курса оставалось 2 километра. В этих условиях для выхода на посадочный курс без значительных боковых уклонений необходимо было в сложившихся условиях выдерживать крен до 30 градусов.

Анализ действий членов экипажа до 4-го разворота показывает, что уклонившись вправо от линии пути на Лежнево, пройдя около 2,5 километров левее схемы между 3 и 4 разворотами, экипаж сократил время пребывания на схеме примерно на 2 минуты, чем уменьшил и без того существенный дефицит времени для снижения и гашения скорости, не успел к 4-му развороту снизиться до высоты 500м, выпустить закрылки на 20 градусов, установить стабилизатор в посадочное положение и погасить скорость до 330 км/час. При выходе в район 4-го разворота было совершенно очевидно, что выполнить безопасный заход на посадку невозможно. Тем не менее экипаж не принял решения исправить положение выполнением полета по кругу, не проинформировал диспетчера о невозможности занять высоту 500м к 4-му развороту и продолжил заход.

4-й разворот был закончен на удалении 8600м при боковом уклонении 1900м вправо. В момент выхода из разворота самолет находился на высоте около 500м (на 100м выше установленной) и имел скорость 390 км/час. Механизация крыла была по-прежнему убрана, стабилизатор оставался в полетном положении.

На рассматриваемом этапе полета диспетчер круга и посадки (на аэродроме Иваново эти диспетчерские пункты совмещены) действовал с нарушениями технологии работы и других руководящих документов. При выходе самолета в район 4-го разворота, при работающем посадочном локаторе, диспетчер не включил фоторегистратор. Это нарушение технологии работы не оказало влияния на исход полета, однако создало дополнительные трудности при расследовании.

При подходе самолета к 4-му развороту диспетчер наблюдал его движение по диспетчерскому радиолокатору и имел текущую информацию о высоте полета по средствам вторичной радиолокации. При этом он обязан был снизить самолет до высоты 400м к 4-му развороту, убедиться в том, что экипаж занял установленную высоту по данным вторичного радиолокатора и докладу экипажа, и только после этого взять воздушное судно на УВД по посадочному радиолокатору для осуществления контроля за заходом на посадку в директорном режиме.

Вместо этого диспетчер, не обращая внимания на недопустимо большую высоту выхода к развороту, и даже не получив от экипажа доклада о занятии высоты 400м, не дал экипажу никаких корректирующих команд и перешел на управление по посадочному локатору.

В процессе выполнения 4-го разворота диспетчер передал экипажу информацию об удалении 10км, не сообщив при этом величину бокового уклонения, которая в этот момент составляла 1700м, что является нарушением технологии работы диспетчера посадки аэродрома Иваново, утвержденной командиром Ивановского ОАО и Правил и фразеологии радиообмена. Как уже отмечалось, самолет вышел из 4-го разворота на удалении 8600м, высоте 500м. имея приборную скорость 390 км/час, вертикальную около 10 м/сек, убранные закрылки и стабилизатор в полетном положении. Несмотря на явно непосадочное положение, экипаж продолжил заход на посадку в условиях острого дефицита времени, вызванного необходимостью практически одновременного выполнения операций по:

¨ выводу самолета на посадочный курс;

¨ вводу самолета в глиссаду снижения;

¨ гашению приборной скорости;

¨ выпуску закрылков в посадочное положение;

¨ перекладке стабилизатора.

В этих условиях взаимодействие между членами экипажа оказалось полностью нарушенным. Члены экипажа, в первую очередь штурман и второй пилот практически перестали выполнять свои должностные обязанности в соответствии с технологией работы. Никто из членов экипажа не докладывал командиру высоту и скорость, штурман не выдавал никакой информации для выхода на посадочный курс и глиссаду. Фактически пилотирование самолета осуществлял один командир воздушного судна, который практически перестал воспринимать информацию членов экипажа.

После выхода из разворота штурман предложил КВС выпустить закрылки на 20 градусов, а второй пилот - переложить стабилизатор, но командир не принял предложений членов экипажа, пытаясь вывести самолет на посадочный курс. Маневр выхода выполнялся с левым креном до 20 градусов. Вертикальная скорость снижения вначале была уменьшена до 6-7м/сек, а затем вновь увеличена до 12м/сек.

На удалении около 7500м штурман, видимо оценив обстановку, предложил командиру воздушного судна сделать вираж, на что получил ответ: "Никаких виражей. На привод, а потом пойду до ближнего". К этому времени угол выхода на посадочный курс увеличился до 30 градусов. Самолет подошел к глиссаде сверху, находясь на высоте 320м и имея боковое уклонение 1400м.

На высоте 350м из-за большой вертикальной скорости снижения сработала сигнализация опасного сближения с землей, на которую экипаж никак не отреагировал, как и на последующие срабатывания сигнализации, неоднократно происходившие в процессе дальнейшего снижения. Практически сразу же после первого срабатывания сигнализации КВС, выведя самолет из левого крена, дал команду на перестановку стабилизатора в положение 2,5 градуса, что было выполнено вторым пилотом в один прием. Согласно РЛЭ самолета Ту-134А переключение стабилизатора из полетного в посадочное положение должно быть выполнено в три приема.

В момент перекладки стабилизатора, самолет находился правее линии курса 1000м, на удалении от торца ВПП - 6,3 километра, имел высоту 270м, приборную скорость 385 км/час и продолжал снижаться с вертикальной скоростью 8 м/сек.

Вследствие перекладки стабилизатора, выполненной в один прием, произошла резкая, непривычная для экипажа перебалансировка воздушного судна (была реализована перегрузка 1,35ед.). При этом самолет перешел из снижения в набор высоты с вертикальной скоростью 6 м/сек и уменьшением приборной скорости до 350 км/час. Для парирования указанных изменение параметров полета КВС отдал штурвал "от себя" (руль высоты при этом переложился из положения -8 градусов до +6 градусов) и удерживал его в таком положении около 7 секунд, при этом была реализована перегрузка 0,7 ед. Самолет вновь перешел в снижение с вертикальной скоростью 10 м/сек, в результате чего вновь сработала ССОС.

В это время, критически оценивая сложившуюся ситуацию штурман вновь предложил командиру уйти на второй круг, на что не последовало никакой реакции.

На удалении 4500м самолет имел боковое уклонение 200-300м, угловое - 30 градусов и высоту 200 метров. Для выхода на посадочный курс командир начал выполнять разворот вправо с креном до 35 градусов. Разворот выполнялся некоординировано, без создания необходимой вертикальной перегрузки, в результате чего вертикальная скорость возросла до 15-16м/сек.

Дальний привод был пройден в развороте на высоте 170м (210 по схеме), скорости 360 км/час, при вертикальной скорости снижения 12 м/сек. Самолет находился левее посадочного курса на 40м и ниже глиссады на 40м. Штурман сообщил экипажу: "Дальний привод проходим". Вслед за штурманом диспетчер посадки проинформировал экипаж: "058, дальний", не сообщив положение самолета относительно глиссады.

Необходимо отметить, что к данному моменту от экипажа еще не поступил доклад о готовности к посадке, а диспетчер посадки не запросил его об этом. Руководитель полетов, находившийся в едином зале УВД, увидев, что самолет Ту-134А № 65058 подходит к ДПРМ, спросил у диспетчера ДПСП доложил ли экипаж готовность к посадке и, получив отрицательный ответ, дал указание диспетчеру сделать запрос. Это указание диспетчер выполнить не успел, так как через несколько секунд после пролета дальнего привода метка от воздушного судна на экране локатора резко пошла вниз. Диспетчер успел лишь дать команду на прекращение снижения.

На высоте 120-100м командир воздушного судна начал выводить самолет из крена, практически не предпринимая мер по уменьшению вертикальной скорости. При этом воздушное судно находилось на боковом уклонении влево до 130м. На высоте около 80м штурман сделал последнюю попытку убедить командира самолета в необходимости ухода на второй круг. Через 2 секунды после этого, на высоте примерно 60-70 метров штурвал был резко взят "на себя" (руль высоты за 0,5сек. переместился до 10 градусов на кабрирование). Такой темп движения мог быть обусловлен лишь попыткой предотвратить столкновение с препятствиями, которые экипаж, по всей вероятности, увидел визуально. Принятые меры привели к уменьшению вертикальной скорости снижения до 6 м/сек, однако, отсутствие запаса по высоте не позволило предотвратить столкновения с деревьями на высоте 20-26м.

Столкновение самолета с деревьями произошло правой плоскостью на скорости 360-370км/час с правым креном 6-7 градусов, при вертикальной скорости снижения около 6 м/сек. на удалении 2962м от торца ВПП. В этот момент самолет находился в 60м левее линии пути и двигался с магнитным курсом 295 градусов. При столкновении с деревьями началось разрушение правой плоскости, в результате чего самолет перевернулся вправо и через 512м столкнулся с землей на расстоянии 2450м от торца полосы в перевернутом положении.

Таким образом, как следует из сказанного, при возникновении и развитии особой ситуации в данном случае были допущены многочисленные нарушения правил полетов и технологии работы как со стороны экипажа, так и со стороны персонала службы УВД. Схема движения самолета представлена на рис.10.1.