Висока договірна сторона

(Indiquer ci-après le nom de l’Etat / des Etats contre le(s) quel(s) la requête est dirigée)

(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)

(Зазначте Державу(и), проти якої(их) спрямована заява) __________

* Si le / la requérant(e) est représenté(e), joindre une procuration signée par le / la requérant(e) en faveur du / de la représentant(e).

A form of authority signed by the applicant should be submitted if a representative is appointed.

При наявності представника, додати належним чином оформлену довіреність на представництво інтересів заявника

13...........................................................................................................................................................

II. EXPOSÉ DES FAITS

STATEMENT OF THE FACTS

ВИКЛАДЕННЯ ФАКТІВ

(Voir chapitre II de la note explicative)

(See Part II of the Explanatory Note)

(Див. Розділ ІІ Пояснювальної нотатки)

14.

Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée

Continue on a separate sheet if necessary

Якщо необхідно, продовжуйте на окремому аркуші

III. EXPOSÉ DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION ET / OU DES

PROTOCOLES ALLÉGUÉE(S), AINSI QUE DES ARGUMENTS À L’APPUI

STATEMENT OF ALLEGED VIOLATION(S) OF THE CONVENTION AND / OR

PROTOCOLS AND OF RELEVANT ARGUMENTS

ЗАЗНАЧЕННЯ ПОРУШЕНЬ КОНВЕНЦІЇ ТА/АБО ПРОТОКОЛІВ ТА ВІДПОВІДНА