Додаток а

Voir Note explicative Numéro de dossier

See Explanatory Note File-number

Див. Пояснювальну нотатку Номер справи

UKR

COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE L’HOMME

EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS

ЄВРОПЕЙСЬКИЙ СУД З ПРАВ ЛЮДИНИ

Conseil de l’Europe – Council of Europe

Strasbourg, France - Страсбург, Франція

REQUÊTE

APPLICATION

ЗАЯВА

présentée en application de l’article 34 de la Convention européenne des Droits de l’Homme,

ainsi que des articles 45 et 47 du Règlement de la Cour

under Article 34 of the European Convention on Human Rights

and Rules 45 and 47 of the Rules of Court

у відповідності до Статті 34 Європейської Конвенції з Прав Людини,

а також до Статей 45 та 47 Процедури Суду

I. LES PARTIES

THE PARTIES

СТОРОНИ

A. LE REQUÉRANT / LA REQUÉRANTE

THE APPLICANT

ЗАЯВНИК

(Renseignements à fournir concernant le / la requérant(e) et son / sa représentant(e) éventuel(le))

(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)

(Відомості про заявника, а також про його представника, якщо такий є)

1. Nom de famille.........................................................

2. Prénom (s)................................................................

Surname / Прізвище заявника First name (s) / Ім’я та по-батькові

Sexe: masculin / féminin Sex: male / female

Стать: чоловіча /жіноча

3. Nationalité................................................................

4. Profession.................................................................

Nationality / Громадянство Occupation / Рід занять

5. Date et lieu de naissance....................................................................................................................

Date and place of birth / Дата та місце народження

6. Domicile............................................................................................................................................

Permanent address / Постійна адреса

7. Tel. N° / Номер телефону...............................................................................................................

8. Adresse actuelle (si différente de 6.).................................................................................................

Present address (if different from 6.) / Теперішня адреса (якщо відрізняється від 6.)

9. Nom et prénom du / de la représentant(e)*.......................................................................................

Name of representative* / Прізвище та ім’я представника*

10. Profession du / de la représentant (e)...............................................................................................

Occupation of representative / Рід занять представника

11. Adresse du / de la représentant(e)...................................................................................................

Address of representative / Адреса представника

12. Tel. N° / Номер телефону.................................................. Fax N° / Номер факсу....................

B. LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE

THE HIGH CONTRACTING PARTY