ФИО:……………………………………………………………………………………
Образование:…………………………………………..
Дата рождения:…………………….
Дата обследования:………………..
| Внимание
Прочитайте ряд цифр (1 цифра/с) Повторить в прямом порядке [ ] 2 1 8 5 4
Повторить в обратном порядке [ ] 7 4 2
|
__/2
|
| Прочитайте ряд букв. Пациент должен хлопнуть рукой по столу на каждой букве А. Более 2 ошибок - 0 б.
[ ] Ф Б А В М Н А А Ж Л Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж А М О Ф А А Б
|
__/1
|
|
Серия вычитаний из 100 по 7
[ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65
|
__/3
|
| Речь
Повторить: Я не знаю ничего, кроме того, что Ваня сегодня дежурит. [ ]
Кошка всегда пряталась под диван, когда собака была в комнате. [ ]
|
__/2
|
|
Скорость / За одну минуту назовите как можно больше слов на букву «К»
[ ]__(N≥11)
|
|
| Абстрактное мышление
Сходство между предметами, например, банан и апельсин – фрукты
[ ] поезд и велосипед [ ] часы и линейка
|
|
| Отсроченное воспроизведение
| Без
подсказки
|
ЛИЦО
[ ]
|
ВЕЛЬВЕТ
[ ]
|
ЦЕРКОВЬ
[ ]
|
МАРГАРИТКА
[ ]
|
КРАСНЫЙ
[ ]
| Баллы
без подсказки
__/5
|
|
Необязательно для заполнения
| Подсказка категории
| | | | | |
| Выбор из предложен-ного
| | | | | |
| Ориентировка
|
[ ] Число [ ] Месяц [ ]Год
[ ] День недели [ ] Место [ ] Город
|
__/6
|
| Сумма баллов _____/30
Прибавьте 1 балл, если образование ≤12 лет
|
| | | | | | | | | | | | |
2015-06-30
1594
[ ] [ ] [ ]
Контур Цифры Стрелки
