ФИО:……………………………………………………………………………………
Образование:…………………………………………..
Дата рождения:…………………….
Дата обследования:………………..
| Внимание Прочитайте ряд цифр (1 цифра/с) Повторить в прямом порядке [ ] 2 1 8 5 4 Повторить в обратном порядке [ ] 7 4 2 | __/2 |
| Прочитайте ряд букв. Пациент должен хлопнуть рукой по столу на каждой букве А. Более 2 ошибок - 0 б. [ ] Ф Б А В М Н А А Ж Л Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж А М О Ф А А Б | __/1 |
| Серия вычитаний из 100 по 7 [ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65 | __/3 |
| Речь Повторить: Я не знаю ничего, кроме того, что Ваня сегодня дежурит. [ ] Кошка всегда пряталась под диван, когда собака была в комнате. [ ] | __/2 |
| Скорость / За одну минуту назовите как можно больше слов на букву «К» [ ]__(N≥11) | |
| Абстрактное мышление Сходство между предметами, например, банан и апельсин – фрукты [ ] поезд и велосипед [ ] часы и линейка | |
| Отсроченное воспроизведение | Без подсказки | ЛИЦО [ ] | ВЕЛЬВЕТ [ ] | ЦЕРКОВЬ [ ] | МАРГАРИТКА [ ] | КРАСНЫЙ [ ] | Баллы без подсказки __/5 |
| Необязательно для заполнения | Подсказка категории | | | | | |
| Выбор из предложен-ного | | | | | |
| Ориентировка | [ ] Число [ ] Месяц [ ]Год [ ] День недели [ ] Место [ ] Город | __/6 |
| Сумма баллов _____/30 Прибавьте 1 балл, если образование ≤12 лет |
| | | | | | | | | | | | |
2015-06-30
1625
[ ] [ ] [ ] Контур Цифры Стрелки 
