Министерство здравоохранения

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

28.10.96 № 366

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ

(Извлечение)

Приложение 1

Медицинская документация

форма № 025-9/у-96

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

ТАЛОН

НА ЗАКОНЧЕННЬЙ СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Фамилия имя отчество __________________________

2. Пол: мужской, женский __________________________

3. Дата рождения _______________________________

4. Домашний адрес: ______________________________

5. Место работы: __________________________________

6. Заключительный диагноз: ________________________

7. Шифр заболевания _____________________________

8. Общее число дней нетрудоспособности по данному

случаю: _______________

_______________ _____________

Дата заполнения Подпись врача

Приложение 2

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ «ТАЛОНА НА

ЗАКОНЧЕННЫЙ СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ