Разберитесь

1. Чем обусловлена необходимость удаления столь значительной час­ти кишечной трубки при раке правой и левой половины ободочной кишки?

2. У больного рак левого изгиба ободочной кишки, осложненный не­проходимостью. Опишите меры ме­дицинской помощи, в том числе этапы операции.

Радикальное лечение. Единственным методом радикального лечения рака ободочной кишки является оперативное вмеша­тельство. Выбор операции зависит от локализации опухоли (рис. 5). При раке слепой, восходящей ободочной кишки и правого изгиба ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию. Она заключается в удалении всей правой половины ободочной кишки, включая правую треть поперечной ободочной и дистальный отрезок подвздошной кишки длиной 20—25 см.

Рис. 5. Схема радикальных операций при раке ободочной кишки.

А-А — правосторонняя гемиколэктомия; Б-Б — резекция поперечной ободочной кишки; В-В — левосторонняя гемиколэктомия

У больных с опухолями левой половины толстой кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию, при которой резеци­руют отрезок от средней или от левой трети поперечной ободочной кишки до верхней части сигмовидной.

При раке поперечной ободочной, средней и дистальной части сигмовидной кишки производят резекцию пораженного участка, отступя 5—6 см от видимого края опухоли.

Лечение осложненных форм. Многие больные раком ободочной кишки поступают на лечение в экстренном порядке с явлениями кишечной непроходимости, перфорацией, кровотечением и перитонитом. Наличие осложнений ухудшает прогноз и оказывает влияние на выбор метода оперативного лечения.

Обтурационная кишечная непроходимость встречается у 12— 20. % больных раком ободочной кишки. В прежние годы хирур­ги отдавали предпочтение многомоментным операциям с ликви­дацией на первом этапе кишечной непроходимости путем наложе­ния колостомы выше сужения. В настоящее время тактические установки изменились. Больному с кишечной непроходимостью вначале проводят комплекс декомпрессивных мероприятий, включающих сифонные клизмы, спазмолитики, назогастральную декомпрессию верхнего отдела пищеварительного тракта. Одно­временно принимают меры по борьбе с интоксикацией, для коррекции волемических нарушений, нормализации функций сер­дечно-сосудистой системы, функции печени и почек. При положительном результате необходимость в экстренной операции отпадает. В случае неэффективности интенсивной терапии, проводимой на протяжении 2—4 ч, больному выполняют оперативное вмешательство. При раке левой половины ободочной кишки предпочтительна операция Гартмана. Она заклю­чается в резекции пораженного участка, ушивании и погружении в брюшную полость дистального конца кишки и выведении проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку в виде колостомы

Восстановление непрерывности кишечной труб­ки осуществляют после стиха­ния воспалительных явлений и нормализации состояния больного.

Больным с поражением правой половины ободочной кишки выполняют правосто­роннюю гемиколэктомию, при наличии перитонита дополнительно накладывают разгрузочную илеостому.

Паллиативное лечение. Паллиативные операции производят при запущенных формах опухоли, а также при осложненном раке, если по общему состоянию больного радикальное вмешательство невыполнимо. У больных с технически удалимой опухолью, но с нали­чием отдаленных метастазов «резецируют пораженный отдел кишечника и в дальнейшем проводят химиотерапевтическое лечение. При невозможности резекции выполняют обходной анастомоз или накладывают колостому.

Лучевая терапия при раке толстой кишки самостоя­тельного значения не имеет. При сомнительной операбельности опухоли ее используют в виде предоперационного облучения.

Химиотерапию применяют при неоперабельных опухо­лях. Эффективны 5-фторурацил и фторафур. Препараты приво­дят к уменьшению размеров опухоли и метастазов и некото­рому увеличению продолжительности жизни больных. Кратко­временное объективное улучшение удается получить у 15—20 % больных.

Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки вполне удовлетворительны. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летнее выздоровление достигается у 85—100 % оперированных. Выживаемость больных раком ободочной кишки II стадии снижается до 70 %. Еще хуже отдаленные результаты лечения больных с III стадией, особенно при наличии множественных метастазов в лимфатические узлы (около 30 % 5-летних выздоровлений). Больные с неоперабельной опухолью остаются в живых на протяжении 5 лет в единичных случаях. Лица, отказавшиеся от оперативного лечения, а также больные с отдаленными метастазами погибают в сравнительно короткий срок. Лучевое и лекарственное лечение сущест­венного продления жизни не дает.

Диспансерное наблюдение за радикально оперированными больными осуществляют онкологи в сроки, предусмотренные для онкологических больных IIIклинической группы. Через 6, 12, 24 и 36 мес после операции больным должна быть проведена колоноскопия с целью раннего выявления рецидива, полипов или метахронно возникших опухолей кишечника. В специальных мерах реабилитации при отсутствии жалоб больные не нуждают­ся. При появлении симптомов, свидетельствующих о нарушении функции кишечника, врач общего профиля должен незамедли­тельно направить больного на обследование, не дожидаясь уста­новленного положением срока очередного диспансерного ос­мотра.