Анкета-заявка слушателя курсов повышения квалификации

«Всероссийский физкультурно-спортивный комплекс «Готов к труду и обороне»: содержание, актуальные вопросы внедрения»

Июня 2015 года

1. Ф.И.О. (полностью)____________________________________________

2. Дата рождения «___»__________ _______г.

3. Адрес места жительства _________________________________________________________________________________

4. Образование, ВУЗ, СУЗ (полностью с указанием факультета)________________________________________________________________________________________________________________

5. Год выпуска_____________

6. Ступень образования (нужное подчеркнуть):

среднее профессиональное образование:

- квалифицированный рабочий

- специалист среднего звена;

высшее образование:

- бакалавр

- специалист/магистр

- высшая квалификация (аспирантура/адъюнктура/ординатура)

7. Ученое звание (при наличии)____________________________________

8. Ученая степень (при наличии)___________________________________

9. Место работы (наименование организации полностью)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Должность (полностью, с указанием вида спорта)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Квалификационная категория (педагогические работники)___________________________

12. Рабочая ставка (нужное подчеркнуть) 0,25/0,5/0,75/1/1,25/1,5/1,75/2

13. Стаж работы ______________лет

14. Внешнее или внутреннее совместительство (при наличии) место работы и должность___________________________________________

15. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) указать место прохождения курсов профессиональной переподготовки и год)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) ____________________________________________________________

17. Контактный телефон ______________________

18. Электронный адрес ______________________

19. Форма оплаты (наличный безналичныйрасчет) _________

20. Реквизиты организации и руководитель организации, с указанием на основании чего он ведет свою деятельность (Устав, Положение, Приказ) (при безналичном расчете)

21. Потребность в жилье (размещение в деревне универсиады по 650 руб. сутки) имеется/не имеется

22. Заполненную заявку необходимо отправить по адресу sportacadem.cpk@mail.ru

Справки по тел. (843) 294 90 08 Айсылу специалист 2 категории

Любовь специалист 1 категории

Спасибо!

Приложение №2

БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:

(с 01.01.2015г.)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Поволжская государственная академия физической культуры, спорта и туризма»

(сокр. ФГБОУ ВПО «Поволжская ГАФКСиТ»)

Юридический адрес: 420010, РТ, г.Казань, Деревня Универсиады, д.35