Status praesens universalis (Общие сведения о состоянии)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Филлипова В.А.

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, НК II А, артериальная гипертония, риск IV

Выполнил:

Руководитель группы:

Бурлака А.П.

Саратов 2004

Общие сведения.

Ф.И.О: Филлипов В.А.

Возраст: 56 лет.

Год рождения: 1947 год.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Домашний адрес: г. Саратов, ул. Корпоративная, д. 8.

Место работы: завод «Рефлектор».

Профессия: наладчик.

Дата курации: 10 сентября 2004 г.

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, НК II А, артериальная гипертония, риск IV.

Жалобы.

При поступлении в стационар больной жаловался на боли за грудиной, возникающие при малейшей физической нагрузке, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, проходящие в покое или после приема нитроглицерина, на слабость, одышку, головные боли.

Anamnesis morbid (История заболевания).

Больным считает себя с 1993 года, когда периодически стали беспокоить острые боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку и в левую руку, возникающие на фоне различных стрессовых состояний. В последующем периоде наблюдалось усиление и учащение болей, ухудшение общего состояния организма. Больной находился на учете у участкового врача в районной поликлинике, не раз лежал в стационаре.

Непереносимости каких-либо лекарств и процедур не наблюдалось.

В день курации, со слов больного, самочувствие несколько лучше, чем при поступлении в стационар.

Anamnesis vitae (История жизни).

Родился в 1947 году в г. Саратове. От сверстников в физическом и психическом развитии не отставал. Получил среднее профессиональное образование. Гигиенические условия на работе – удовлетворительные, профессиональная вредность. Стаж работы 30 лет, перемен мест работы нет.

Заболевания в детстве (в том числе детские инфекции): малая хорея в 14 лет, частые ангины, гломерулонефрит в 11 лет. Сахарным диабетом не страдает. Сифилис, болезнь Боткина, туберкулез, психические заболевания, аллергию отрицает.

Условия жизни удовлетворительные, женат, есть дети.

Наследственный анамнез отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями со стороны обоих родителей.

Вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков и наркотических средств отрицает.

Питание регулярное.

В течении жизни перенес ревматизм, 3 черепно-мозговых травмы.

Status praesens universalis (Общие сведения о состоянии).

Общее состояние – средней тяжести. Положение больного – активное, сознание – ясное, выражение лица и глаз – доброжелательное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол – 90°, умеренно косой ход ребер). Рост 172 см, вес 80 кг.

Кожные покровы бледные, сухие, рубцов, пролежней, сыпи, расчесов, пигментации, депигментации, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», варикозного расширения вен нет. Видимые слизистые оболочки не гиперимированы, кровоизлияний нет. Красная кайма губ без видимых трещин и кровоизлияний.

Волосы седые, тусклые, оволосение по мужскому типу.

Пальца и ногти: цианоз отсутствует, деформаций пальцев нет, ногти имеют поперечную исчерченность.

Лимфатические узлы не увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышцы: средняя степень развития, тонус нормальный, движения, надавливания и поколачивания безболезненны.

Кости: без деформаций, искривлений, безболезненны при надавливании и поколачивании.

Суставы правильной формы, безболезненны при пальпации и движениях, отечность отсутствует. Подвижность во всех суставах в полном физиологическом объеме.