Анамнестический опросник (№1)

Ф.И.О. _____________________________Факультет_____________ Группа________

Дата заполнения «______»_________________ 20________

Ф.И.О.______________Мать: Ф.И.О.______________образование_____специальность________

Отец: Ф.И.О._______________образование___________________специальность______________

Для родителей детей от 3 до 6 лет

1. Каков состав семьи (укажите возраст ее членов)_______________________________________

2. Где воспитывался ребенок (посещал ли ясли, детсад круглосуточный или обычный, с какого возраста, кто занимался воспитанием ребенка до поступления в дошкольное учреждение)_______________________________________________________________________

3. Особенности развития ребенка в младенчестве и раннем возрасте: когда сел, пошел_____________________________________________________________________________

когда появились первые слова и фразы_________________________________________________

преобладающий эмоциональный фон__________________________________________________

интерес к окружающему, когда сформировались навыки самообслуживания_________________

наблюдались ли трудности в поведении в 3 года_________________________________________

4. Каковы любимые занятия ребенка __________________________________________________

5. В какие игры и с кем любит играть ребенок:

дома______________________________________________________________________________

в детском саду______________________________________________________________________

во дворе___________________________________________________________________________

6. Занимается ли: рисованием, конструктивными играми _________________________________

что делает по дому (регулярно)_______________________________________________________

7. Умеет ли ребенок читать___________________________________________________________

как научился _______________________________________________________________________

8. Любит ли ребенок задавать вопросы, чем интересуется_________________________________

9. Взаимоотношения ребенка с родителями (с кем из членов семьи ребенок больше общается, к кому более привязан)________________________________________________________________

10. Характер отношений со сверстниками______________________________________________

11. Типичные конфликты____________________________________________________________

способы их разрешения______________________________________________________________

12. Как вы поощряете и наказываете ребенка____________________________________________

13. Как вы оцениваете поведение вашего ребенка (добрый, послушный, дерзкий, упрямый, внимательный к другим членам семьи, обидчивый и др.)_________________________________

14. Состояние здоровья (часто ли болеет, имелись ли травмы, госпитализировался ли ребенок)___________________________________________________________________________

15. Особенности истории развития ребенка (наличие психических травм, серьезных перемен в жизни и др.)________________________________________________________________________

16. Что беспокоит вас в вашем ребенке_________________________________________________

Для родителей школьников

17. В каком возрасте пошел в школу, как адаптировался к школьной жизни__________________

18. Какова успеваемость, любимые и нелюбимые предметы_______________________________

19. Как сложились отношения с учителем, есть ли жалобы учителей на ребенка______________

20. Каковы отношения с одноклассниками______________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

__________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации по результатам изучения ребенка для специалистов _________________________

Рекомендации по результатам изучения ребенка для родителей ____________________________

Определение дальнейшего образовательного маршрута___________________________________

Названия развивающих и коррекционных программ______________________________________

Анамнестический опросник (№ 2)

Ф.И.О.______________________Факультет_________ Группа________ Дата заполнения_______

Имя_______________Дата обследования_________Дата рождения____________Возраст_____________пол_____

Семейное положение и семейная ситуация ____________________________________________

Причина обращения_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Условия проживания ребенка_________________________________________________________

Жалобы родителей__________________________________________________________________

Данные медицинского анамнеза______________________________________________________

Наблюдение у специалистов (на момент обследования)___________________________________

История раннего развития ребенка____________________________________________________

Биологические факторы (леворукость, близнецы и др.)___________________________________

Взаимоотношение ребенка с родителями_______________________________________________